Vysokodávkovaná
protinádorová chemoterapie
s transplantací krvetvorných bunk
Informace pro nemocné
Jií Mayer,
Jií Vorlícek a kolektiv
Brno 1999
1
Na tchto informacích dále spolupracovali:
Z. Koístek, V. Hoffová, I. Koutná, D. Navrátilová
© Jií Mayer a Jií Vorlícek za kolektiv, 1997
ISBN 80-210-1573-X
Vydání této publikace financn podpoila firma Roche, s. r. o.
2
OBSAH
PEDMLUVA ____________________________________________ 5
PROC VYSOKODÁVKOVANÁ CHEMOTERAPIE
A PROC TRANSPLANTACE __________________________________ 7
PED VLASTNÍ TRANSPLANTACÍ____________________________ 12
Odbr kostní den
Periferní kmenové buky
Vlastní odbr periferních kmenových bunk
VYSOKODÁVKOVANÁ CHEMOTERAPIE_______________________ 16
TRANSPLANTACE _______________________________________ 18
CASNÉ OBDOBÍ PO TRANSPLANTACI_________________________ 19
OBDOBÍ PO TRANSPLANTACI A PO PROPUSTNÍ Z NEMOCNICE ____ 23
ZÁVR________________________________________________ 25
3
PEDMLUVA
Vysokodávkovaná chemoterapie s transplantací krvetvorných bunk
je stále více pouzívanou lécebnou metodou. Velkého rozmachu a úspch
dosáhla v 80. létech. V roce 1995 bylo jen v Evrop provedeno více nez
12000 tchto transplantací, a to jak u dtí, tak u dosplých.
Jedná se o pomrn komplikovanou lécbu, která se skládá z ady
krok, a není zádný dvod zastírat, ze také mze být provázena mnohými
komplikacemi. Vlastní transplantace nezídka zavrsuje nkteré lécebné po-
stupy jí pedcházející a nkdy peclivé lékaské sledování po transplantaci
pokracuje celý dalsí zivot nemocného. Dobrá informovanost pacienta a jeho
spolupráce jsou naprosto nutné. Lécba má potom hladsí a jednodussí prbh
a mnohdy se tak dá pedejít nkterým komplikacím. Opakovan jsme si na
nasem pracovisti ovili, ze nemocní jsou z prvních informací léka
o transplantaci trochu zmateni a po njaké dob vysvtlování pestávají ro-
zumt. Není to nic neocekávaného. Najednou stojí tváí v tvá informacím a
termínm, se kterými se teba v pedchozím zivot nikdy nesetkali. Proto se
domníváme, ze je vhodné, aby nemocný po prvních informacích léka a
sester pecetl tuto brozurku. Ncemu porozumí, ncemu teba ne, ale bude
ada pílezitostí konkrétní otázky dále zodpovdt. Pravdpodobn bude
vhodné císt text po cástech, ne celý naráz.
Snazili jsme se vysvtlit i nkteré odborné termíny, které jsou ale
v tomto lékaském oboru naprosto bzné a se kterými se nemocný bhem
lécení pravideln setkává.
Na konci nkterých kapitol je strucné shrnutí nejdlezitjsích údaj.
Mlo by to slouzit zpehlednní celého výkladu. Nkomu se mohou následu-
jící ádky zdát pílis komplikované, jinému zase pílis jednoduché. Sami se
domníváme, ze jde o nesmírn zjednoduseného ,,prvodce" vysokodávkova-
nou chemoterapií a transplantací. Je mozné, ze ada vcí se vyjasní az v pr-
bhu terapie, az se s nimi nemocný skutecn setká. S tím vsím pocítáme a
tsíme se na Vase dotazy.
Autoi
Brno, duben 1997
5
PROC VYSOKODÁVKOVANÁ CHEMOTERAPIE
A PROC TRANSPLANTACE
Nádorové bujení se dá velmi strucn charakterizovat jako nekon-
trolovatelné mnození nkterých bunk v lidském tle. Rst bunk je velmi
písn ízen. Napíklad po poranní zacnou buky rst a az se poranné mís-
to zacelí, rst se vrátí na pvodní hodnotu. V ízení rstu bunk bude prav-
dpodobn klíc k pochopení nádorového bujení, ale zatím nejsou nase
informace natolik dostatecné, abychom tento rst mohli cílen ovlivovat.
V lécb nádor jsou k dispozici ctyi základní metody:
1. Chirurgické vyntí nádoru (operace)
2. Protinádorová chemoterapie (cytostatika)
3. Radioterapie (ozaování)
4. Imunoterapie a hormonální lécba (viz dále)
Tyto metody se casto kombinují a jedna mze vhodn doplovat dru-
hou. Jindy jsme ale omezeni na pouzití jen jedné metody.
Nkteré nádory jsou spatn ovlivnitelné cytostatiky a je nejlepsí sna-
zit se je vyoperovat, jiné, jako napíklad leukémie, se operací nedají ovlivnit
vbec, protoze nádorové leukemické buky jsou z kostní den krví rozná-
seny do celého tla.
Imunoterapie má za cíl, jednoduse eceno, ovlivovat obranný
(imunitní) systém organizmu tak, aby nádor zlikvidoval, podobn jako teba
njakou infekci. Tento zpsob lécby je ale vhodný jen pro nkteré typy nádo-
r.
Radioterapie vysokými dávkami záení nicí nádorové buky, ale
jsou poskozovány i okolní buky zdravé. Proto je snaha záení zacílit co
nejvíce na postizenou oblast.
Chemoterapie je lécba látkami, které zabíjejí buky, cytostatiky.
Cytostatik je celé ada a rozdlují se do více skupin podle jejich mechanizmu
úcinku. Ten je rzný, velmi slozitý, a zasahuje do mnození (dlení) bunk.
7
Bohuzel, dosud nemáme cytostatika, která by cílen zabíjela jen nádorové
buky. Cytostatika mají proto adu závazných vedlejsích (toxických) úcin-
k. Poskozují totiz vsechny mnozící se buky, coz jsou hlavn buky kostní
den, kze a sliznic a pohlavních zláz. O mnohých toxických úcincích se
podrobnji zmíníme dále. Závazná je toxicita na kostní de. Podívejme se
proc.
V kostní deni denn vznikají milióny bunk a stejné mnozství jich
také denn v tle zaniká, protoze jsou staré a opotebované. V kostní deni se
produkují 3 hlavní typy krevních bunk:
1. cervené krvinky (erytrocyty)
2. bílé krvinky (leukocyty)
3. krevní desticky (trombocyty)
Cervené krvinky obsahují látku zvanou hemoglobin a po tle rozná-
sejí kyslík.
Bílé krvinky mají zásadní význam pro obranyschopnost (imunitu).
Nkteré z nich jsou schopny pímo ,,pojídat" mikroorganizmy a zabíjet je.
Jiné pispívají k obran organizmu tvorbou protilátek. Imunitní systém mze
také pispt k likvidaci bunk nádorových.
Krevní desticky zabraují krvácení.
Vsechny krvinky pocházejí ze spolecných bunk kostní den, které
budeme dále oznacovat jako buky kmenové. Tyto buky mají schopnost se
rozmnozovat, vyzrávat a mnit se na jednotlivé typy krvinek. Jsou obsazeny
v kostní deni a v malém mnozství se z kostní den dostávají i do krve. Je-
jich mnozství v krvi se dá zvýsit, coz je velmi významné a bude to podrob-
nji uvedeno dále. Mnozství kmenových bunk v krvi nebo v kostní deni se
dá piblizn zmit. Jiz na tomto míst uvedeme, ze existují dv charakteris-
tiky (znaky), které je popisují. Jedna se nazývá CD34 a druhá CFU-GM.
Ob tyto charakteristiky nepímo vypovídají o mnozství kmenových bunk, i
kdyz kazdá jiným zpsobem. Bhem Vasí lécby se s tmito pojmy jist setká-
te.
Jestlize by se cytostatiky závaznji poskodila kostní de, doslo by
k nedostatku vsech výse uvedených krvinek. Nedostatek erytrocyt
(cervených krvinek) by vedl k chudokrevnosti (anémii), nedostatek bílých
8
krvinek umozuje rozvoj infekcí a nedostatek krevních desticek mze zp-
sobovat krvácení.
Jestlize není poskození kostní den po chemoterapii závazné, nemusí
být trvalé a kostní de mze po case svoji funkci obnovit. Cím déle by ale
tato obnova trvala, tím ohrozenjsí by byl nemocný komplikacemi z nedo-
statku jednotlivých druh krvinek.
Az donedávna nebylo mozné podávat vyssí dávky cytostatik práv
proto, ze vznikalo závazné poskození kostní den, které jsme nedokázali
ovlivnit. Pitom vyssí dávky cytostatik v mnoha pípadech znamenají
vyssí protinádorový úcinek. Byly proto hledány zpsoby, jak toto poskoze-
ní obejít. A byly také úspsn nalezeny. Jestlize se po vysokodávkované
chemoterapii nemocnému podají kmenové buky, dojde v pomrn
krátké dob k obnov krvetvorby. Zdravé, chemoterapií nezasazené
kmenové buky, které byly podány, rychle osídlí kostní de, zacnou se
mnozit a produkovat nové krvinky.
Kmenové buky lze získat jak z kostní den, tak z krve kolující
v cévách (té se nkdy íká periferní krev). Pitom mze jít o kmenové buky
nemocného, které jsou odebrány ped vysokodávkovanou chemoterapií, nebo
o buky jiného clovka, zdravého dárce. V této souvislosti se bzn pouzíva-
jí ctyi termíny:
1. Autologní transplantace
2. Alogenní transplantace
3. Transplantace kostní den
4. Transplantace periferních kmenových bunk
Tyto termíny budeme muset pouzívat i my, není pro n vhodný ceský
výraz. Autologní transplantace znamená, ze jsou pouzity vlastní buky
nemocného, alogenní to, ze jsou pouzity buky jiného clovka, dárce.
Transplantace kostní den znamená, ze jako zdroj kmenových bu-
nk byla pouzita kostní de, transplantace periferních kmenových bunk
zase to, ze jako zdroj, z nhoz byly kmenové buky získány, byla pouzita
periferní krev.
9
Tyto termíny se také navzájem rzn kombinují. Napíklad mzeme
mluvit o autologní transplantaci periferních kmenových bunk nebo o alo-
genní transplantaci kostní den. V pípad autologní transplantace vlastn
do jisté míry o transplantaci ani nejde, nebo se nemocnému dává zpt jeho
vlastní tká. Proto se nkdy také mluví o vysokodávkované chemoterapii
s podporou autologními kmenovými bukami, coz je vlastn pesnjsí.
Je nutné podotknout, ze autologní transplantace není vlastní lé-
cebný zákrok ovlivující nádorové onemocnní. Tím je pedcházející
vysokodávkovaná chemoterapie, která by ale bez autologní transplantace
nebyla mozná.
Zcela jiná je situace v pípad transplantace alogenní. Do tla
nemocného se dostává zdravá krvetvorná tká, z níz potom vznikají i buky
obranného (imunitního) systému. Tím je umoznno, ze tento ,,nový" imunitní
systém mze zlikvidovat i zbývající nádorové buky, které pezily vysoko-
dávkovanou chemoterapii. Alogenní transplantace je ale zatízena vyssím
výskytem nezádoucích úcink, které probereme dále. Ne vzdy je také alo-
genní transplantace vhodná. U nkterých onemocnní je vhodnjsí transplan-
tace autologní, u jiných alogenní.
Kdo mze být dárcem kmenových bunk? Vpodstat kterýkoliv
zdravý clovk, dokonce i novorozenec. V zádném pípad vsak není mozné
podat kmenové buky kohokoliv kterémukoliv píjemci.
Na vsech bukách clovka jsou zvlástní struktury, oznacované jako
HLA (cteno ,,há el á"). Vzdálen se dají pirovnat ke krevním skupinám.
Kazdý clovk má svoji jedinecnou kombinaci tchto HLA znak, která se lisí
od HLA znak jiných lidí. Polovina tchto znak pochází od otce a polovina
od matky. Najít dva lidi shodné nebo alespo velmi podobné v HLA systému
je velmi komplikované. Nejvtsí pravdpodobnost je mezi sourozenci, po-
nvadz mohli zddit po rodicích stejnou kombinaci tchto znak. Je mozné
také najít vhodného dárce v sirsím píbuzenstvu. V pípad transplantace
kmenových bunk od dárce neshodného s píjemcem v HLA znacích by
nastaly vázné komplikace a transplantace by se pravdpodobn nezdaila.
Transplantace kmenových bunk od píbuzného dárce je zatízena
mensími komplikacemi, nez v pípad dárc nepíbuzenských, dobrovolní-
k. V soucasné dob je ve svt v rzných registrech (seznamech) asi 2 mili-
ony dobrovolných dárc, pipravených darovat kmenové buky potebné-
mu píjemci. Kazdý dalsí dárce je do této ,,rodiny" co nejsrdecnji vítán
10
(stací se pihlásit na kterékoliv transfuzní stanici). Vysetení HLA systému je
velmi komplikované a vyzaduje speciální laboratorní vybavení. Stací k tomu
vsak jen malé mnozství krve vysetovaného.
Shrnutí
Mnození nádorových bunk lze zabrzdit podáváním chemoterapie,
cytostatik. Pro mnohá cytostatika platí, ze cím vyssí dávka chemoterapie se
podá, tím vtsího protinádorového úcinku je dosazeno. Cytostatika ale také
poskozují adu zdravých bunk (jde o tzv. toxicitu chemoterapie). Velmi
závazné je poskození kostní den, které omezuje dalsí moznosti zvysování
dávek cytostatik, a projevuje se chudokrevností, nedostatkem bílých krvinek
a krevních desticek. Tato toxicita na kostní de se dá obejít podáním
krvetvorných kmenových bunk po vysokodávkované chemoterapii. Mze se
jednat o buky autologní nebo alogenní a o buky získané z kostní den
nebo o kmenové buky periferní krve. Toxicita na jiné tkán nez je kostní
de je ovlivnitelná velmi spatn a to zamezuje dalsímu zvysování dávek
cytostatik. Vlastní autologní transplantace není lécebným zákrokem, jen
umozuje podání vysokodávkované protinádorové chemoterapie. Naproti
tomu alogenní dárcovské buky po alogenní transplantaci pímo pispívají
k protinádorové lécb. Vhodný dárce alogenních kmenových bunk musí mít
velmi podobné nebo shodné znaky v HLA systému.
11
PED VLASTNÍ TRANSPLANTACÍ
V mnoha pípadech budete ped vlastní transplantací léceni chemote-
rapií, která bude mít za cíl zmensit pocet nádorových bunk. Ped transplan-
tací je také poteba získat transplantát, tedy krvetvorné kmenové buky.
Podívejme se naped na moznosti získávání transplantát.
Odbr kostní den
Jde o výkon provádný v celkové anestézii (celkovém umrtvení,
uspání) jako pi operaci. Odbr spocívá v opakovaných vpisích (punkcích)
do zadní cásti pánevních kostí, tedy podobn jako opakované trepanobiopsie
nebo sternální punkce, které ada z Vás jiz podstoupila. Vzhledem k tomu, ze
z jednoho vpichu lze odebrat jen nkolik mililitr krve s deovými bukami,
je poteba vpich provést hodn. Celé vysetení by tedy bylo bez celkové
anestezie bolestivé a nepíjemné. Je nutné zdraznit, ze odbr spocívá jen
ve vpisích pes kzi a ze není spjat s njakou operací nebo ezáním kostí a
kostní den. Stejný postup je pouzit u zdravých dárc.
Buky kostní den jsou dále pomrn slozitým zpsobem zpracová-
ny a uschovány ve zvlástní nádob (kontejner) ve zmrazeném stavu v teku-
tém dusíku pi teplot 196 °C. Tam jsou schopny vydrzet neposkozeny i
adu let.
Co z toho plyne pro nemocného? Po odbru mze po nkolik dn
petrvávat mensí bolestivost v oblasti hýzdí, jiné komplikace, jako krvácení
nebo infekce jsou velmi vzácné. Vpichy se zpravidla rychle zahojí. Celý
výkon trvá asi 2 hodiny.
Periferní kmenové buky
Tímto zpsobem se získají podobné kmenové buky jako pi odbru
kostní den, ale zpravidla jich bývá více a transplantát je tak bohatsí a zajis-
uje lepsí obnovu krvetvorby. Nkdy se kombinuje podání kostní den a
periferních kmenových bunk dohromady. O nejlepsím transplantátu pro Vás
rozhodnou osetující lékai. Jak se tedy periferní kmenové buky získávají?
12
Po podání chemoterapie dojde, jak jiz bylo eceno, k pechodnému
útlumu kostní den. Jestlize je podána chemoterapie vhodného slození, je
útlum mírný a krátkodobý a následuje po nm boulivá obnova krvetvorby.
V té dob dochází k velkému vyplavování kmenových bunk do periferní
krve a je mozné je z ní získat. Vyplavování trvá nkolik dní a je v mnoha
pípadech vhodné posílit jej podáváním tzv. rstových faktor. Jde o látky
tlu vlastní, které podporují krvetvorbu. Jsou k dispozici ve form injekcí
napíklad pod názvem Neupogen. Jde o nesmírn drahé léky vyrobené meto-
dami genetického inzenýrství a jedna ampulka stojí asi 47 tisíc Kc, podle
její síly.
Jestlize získáváme transplantát od zdravých dárc, podáváme jim sa-
mozejm jen rstové faktory, nikoliv chemoterapii.
Co z toho plyne pro nemocného? Bude Vám podána chemoterapie,
která bude mít protinádorový úcinek, ale zárove bude tzv. stimulacní (sti-
mulace, podpora vyplavování kmenových bunk). Krátce po ní Vám lékai
naordinují rstové faktory. Ty se aplikují malou injekcí do podkozí, podobn
jako inzulín. Potom je poteba velmi bedliv sledovat krevní obraz. Po-
stupn dojde k poklesu bílých krvinek a krevních desticek a asi po 710
dnech opt k jejich narstání. To je ta správná doba k odbru periferních
kmenových bunk. Po dobu podávání rstových faktor budete pravdpo-
dobn hospitalizován(a), ale mnohdy je mozné nemocné na nkolik dn
propustit dom. Rstové faktory si zpravidla po zaucení píchají sami. Termí-
ny kontrol krevního obrazu Vám sdlí Vás osetující léka. V tomto období
je poteba být velmi opatrný a vyvarovat se styku s infekcí. Jestlize jsou
nemocní doma a objeví se jakékoliv komplikace, vyssí teplota nebo krvácení,
je nezbytn nutné neprodlen kontaktovat osetující lékae v nemocni-
ci!!!
Rstové faktory nemají zádné nebo jen velmi malé vedlejsí úcinky.
Nkdy se objevují píznaky jako pi chipce: lehce zvýsená teplota, bolesti
hlavy, sval a kloub. Nkteí nemocní popisují i bolesti v kostech. Vedlejsí
úcinky rychle mizí po vysazení rstových faktor na konci sbru kmenových
bunk. Odstranit vedlejsí píznaky mze také paracetamol (nap. preparát
Paralen). Vás osetující léka Vám rád poradí.
13
Vlastní odbr periferních kmenových bunk
Odbr se provádí pomocí tzv. separátoru (separace = oddlování,
rozdlování). Je to zaízení, do nhoz hadickou pitéká ze zíly krev nemoc-
ného a v nm se oddlí kmenové buky od ostatních soucástí krve. Podstatou
separace je setrná centrifugace (odsteování), kdy se krev rozdlí na jednot-
livé soucásti. Kmenové buky se automaticky shromazují ve sbrném vaku,
zatímco ostatní cásti krve jsou druhou hadickou vraceny zpt do zíly. Separá-
tor má adu speciálních pump a cidel, která kontrolují jeho správný chod.
Z vaku s kmenovými bukami se odebírá vzorek na stanovení jejich kvality
(pocet CD34 a CFU-GM).
Odbr se dá provést pouhým napíchnutím zíly na horní koncetin,
tzv. periferní zíly. ada nemocných ale nemá dostatecn vhodné (silné) zíly,
a proto se odbr musí provést z tzv. centrální zíly. Jde o vtsí zílu probíhají-
cí hloubji pod kzí, která se napíchne a zavede se do ní tenká hadicka
z umlé hmoty.
Co z toho plyne pro nemocného? Vlastní separace probíhá asi 4 ho-
diny po dobu 17 dn, podle mnozství získaných kmenových bunk. Objem
koncentrátu kmenových bunk z jedné separace je asi ctvrt litru. Separace je
zcela nebolestivá, nemocný bhem ní pohodln lezí na lzku a mze si
napíklad císt nebo se dívat na televizi. V pípad odbru z periferní zíly
musí, samozejm, drzet horní koncetinu ve vhodné poloze. Aby se krev
v separátoru nesrazila, je do ní ped separátorem v malém mnozství pidáván
speciální sterilní roztok kyseliny citrónové. Kyselina citrónová je látka tlu
vlastní, vyskytující se v kazdé buce a nezbytná k zivotu. S navracenou krví
se tedy dostává do tla nemocného, které ji velmi rychle zuzitkuje. Jestlize se
krev vrací rychleji, mze u nkterých nemocných docházet k tzv. hypokal-
cémii, krátkodobému poklesu kalcia (vápníku) v krvi. Kyselina citrónová jej
totiz na sebe váze. Hypokalcémie se vtsinou projevuje brnním koneck
prst, kolem úst, pocity horka nebo chladu a jinými píznaky. Je velmi rychle
odstranitelná snízením rychlosti separace nebo dodáním kalcia, jak ve form
injekce, tak tabletek rozpustných ve vod. Vsechny Vase pípadné nepí-
jemné pocity bhem separace proto neprodlen ohlaste lékai nebo seste,
kteí s Vámi po dobu celé separace budou.
Zavedení umlohmotné trubicky do centrální zíly se oznacuje jako
kanylace a tato trubicka jako kanyla. Kanylaci provede zkusený léka a to
14
buto do zíly podklíckové (latinsky vena subclavia, pocestný termín ,,sub-
klávie") nebo do tíselné zíly (latinsky vena femoralis, pocestný termín
,,femorálka"). Celý výkon je jen mírn nepíjemný a trvá asi 15 minut. Mís-
to vpichu je umrtveno, takze vpich je tém nebolestivý. Pípadné alergické
reakce po pedchozím podání anestetik -- lék na umrtvení (Procain,
Mesocain, Lidocain ...) proto jest ped kanylací hlaste lékai!!! Kanyla
bývá pichycena dvma drobnými stehy ke kzi, aby nevypadla. Je poteba
na ni dávat velký pozor, udrzovat její obvaz v naprosté cistot, jde o pímý
vstup do Vaseho krevního obhu!!! S kanylou zavedenou do tíselné zíly
nedoporucujeme pílis chodit. Je nutné dávat také velký pozor, aby pi pohy-
bech nedoslo k uvolnní nebo vytazení kanyly.
Vsechen materiál na separaci je na jedno pouzití a po separaci se
vyhazuje. Jen pro Vasi pedstavu, jedna souprava hadicek a pytlík k separá-
toru (tzv. separacní set, na jedno pouzití) stojí asi 6000 Kc a jedna kanyla do
centrální zíly asi 1500 Kc.
Shrnutí
Odbr kostní den trvá asi 2 hodiny a je provádn v celkové anesté-
zii (uspání) opakovanými vpichy (punkcemi) nad oblastí hýzdí do pánevních
kostí.
Odbr periferních kmenových bunk je provádn pomocí separátoru
po pedchozím podání stimulacní chemoterapie a velmi casto i rstových
faktor. Rstové faktory se podávají injekcn do podkozí a mohou být nkdy
pícinou mírn nepíjemných ,,chipkových" pocit. Den zahájení separace se
zjistí podle krevního obrazu. Se zpracovanou krví se ze separátoru vrací do
nemocného i kyselina citrónová, pidávaná jako protisrázlivá látka. Ta mze
zpsobit krátkodobou mírnou hypokalcémii, která je velmi dobe odstranitel-
ná podáním kalcia (vápníku).
Krev je do separátoru odebírána buto z periferní zíly, nebo z cent-
rální zíly. Pístup do centrální zíly je zajistn její kanylací. Na zavedenou
kanylu je nutné být velmi opatrný.
15
VYSOKODÁVKOVANÁ CHEMOTERAPIE
Jestlize je k dispozici dostatecné mnozství kmenových bunk, nestojí
jiz nic v cest vysokodávkované chemoterapii a následné transplantaci. Vy-
sokodávkovaná chemoterapie, jak jiz plyne z jejího názvu, je opt protinádo-
rová chemoterapie, jen ve vyssích dávkách. S jejím podáním se druzí
podobné nezádoucí úcinky jako po podání bzných dávek, ale tyto nezádou-
cí úcinky mohou být mnohem intenzivnji vyjádeny. Bude vhodné upozor-
nit na nkteré zvlástnosti této vysokodávkované chemoterapie.
K podávání chemoterapie a dalsích lék a transfuzí po transplantaci
je nutné mít dobrý pístup do nkteré z velkých zil nemocného. Proto Vám
bude ped transplantací provedena kanylace nkteré z velkých zil, naprosto
stejn, jak to bylo popsáno u separací periferních kmenových bunk. Nejlepsí
typ kanyly vybere Vás osetující léka. Nkdy se zavádí kanyla, zvaná
Hickmanv (cteno ,,hikmanv") katetr. Její zavedení trvá o nco déle, proto-
ze její cást je umístna tak, aby vedla nkolik centimetr v podkozí.
Chemoterapie je podávána vtsinou ve form infuzí. Jen jeden lék je
podáván ve form tablet, protoze ve form injekcí se nevyrábí (busulfan).
Velmi castým vedlejsím úcinkem vysokodávkované chemoterapie je nevol-
nost a nebo zvracení. Proto Vám také bude ped kazdou denní dávkou lék
podán velmi silný lék proti zvracení. Pesto se nevolnost mze objevit. N-
kteí nemocní vsak i tyto vyssí dávky cytostatik snásejí velmi dobe. Jestlize
nemocný zvrací, ale léky dostává v injekcní podob, je to jist velmi nepí-
jemné, ale nemá to vliv na samotnou lécbu. Daleko horsí je to v pípad
zvracení bhem lécby busulfanem. Ten se podává vtsinou 4krát denn po
4 dny, tedy 16 dávek. Zvracení by mohlo vést k vyzvracení tablet a tím ke
znacnému snízení protinádorového úcinku lécby busulfanem. Nemocný by
proto ml kazdou nevolnost nebo zvracení bhem lécby busulfanem brát
velmi vázn a ihned o ní informovat lékae. Po domluv s dietní sestrou je
také mozné zajistit zvlástní dietu, obsahující to, na co budete mít chu. Bu-
deme se snazit udlat maximum pro to, aby lécba busulfanem byla co nej-
úspsnjsí.
Infuze jsou podávány nkdy bhem nkolika hodin, jindy jako dlou-
hodobé, casto i nkolik dn. Výbr nejvhodnjsího lécebného rezimu závisí
na Vasem onemocnní. Casto jsou spolu s infuzemi lék podávány infuze
obsahující látky, mající za cíl snizovat nkteré nezádoucí úcinky cytostatik.
16
Nkdy je tchto ,,pomocných" infuzí více nez vlastních cytostatik. Osetující
perzonál Vám rád zodpoví Vase dotazy, co je v které injekci nebo infuzi.
V mnohých pípadech Vám bude doporuceno hodn pít a budou Vám podá-
vány tekutiny (jde o tzv. hydrataci, zavodování), aby se ledvinami co
nejdíve vyloucily látky, vznikající rozkládáním cytostatik ve Vasem tle.
Budete upozornni, ze budete chodit castji mocit. Bude se také mit mnoz-
ství vyloucené moci. Nkdy ale organizmus podané tekutiny zadrzuje a nevy-
lucuje je. Budete-li mít pocit, ze nechodíte mocit více, nez je obvyklé,
upozornte na to.
Vysokodávkovaná chemoterapie se nkdy kombinuje s ozáením.
Protoze buky, které chceme záením znicit, mohou být roztrouseny po ce-
lém organizmu, ozauje se celé tlo. Proto se také tomuto zákroku íká celo-
tlové ozáení. Ozaování se provádí zpravidla v prbhu nkolika dní. Je
zcela nebolestivé, ale mze po nm být nevolnost a pocity celkové slabosti.
Shrnutí
Vysokodávkovaná chemoterapie se podává ve form infuzí, jen jeden
lék busulfan je pouze ve form tabletové. Castým nezádoucím úcinkem je
nevolnost a zvracení se mze objevit i pes podání lék zvracení siln tlumí-
cích. To je zvlást nepíznivé pi podávání busulfanu, nebo pi zvracení by
mohlo dojít ke snízení pvodn plánované dávky léku. Je proto nutné pod-
niknout veskerá opatení, aby ke zvracení nedoslo. Infuze se podávají kany-
lou do centrální zíly. S infuzemi lék jsou casto podávány i jiné pomocné
léky, nebo jen dostatek tekutin hydratace. Ta má za cíl navodit vyssí vylu-
cování moci a tím i rozkladných produkt cytostatik, které v tle vznikají. Pi
tom je poteba bedliv sledovat mnozství vyloucené moci. Vysokodávkovaná
chemoterapie se nkdy kombinuje s celotlovým ozáením.
17
TRANSPLANTACE
Vlastní transplantace je pomrn jednoduchý výkon. Spocívá v po-
dání transplantátu do zíly (intravenózn), picemz transplantát je pedtím
setrn rozmrazen ve vodní lázni. Transplantace se tedy podobá krevní
transfuzi. Jde o tytéz buky, které Vám byly pedtím odebrány. V pípad
alogenní transplantace se zpravidla pouzívají buky cerstvé, pedtím nezmra-
zené. Kmenové buky se krevním obhem dostanou i do kostní den, kde se
usadí, opt se zacnou mnozit a tvoit nové krvinky.
Bezprostední podání transplantátu mze být nkdy provázeno nkte-
rými nezávaznými krátce trvajícími vedlejsími úcinky, na které bychom
chtli upozornit. Vtsina tchto nezádoucích úcink pramení z látky nazýva-
né DMSO (cteno ,,dé em es ó"), která je k bukám pidávána ped zamraze-
ním jako jakási ,,konzervacní" látka. Mze se objevit pocit na zvracení, pocit
horka, závratí, busení srdce, zcervenání v obliceji, svírání v krku, brnní
kolem úst nebo brnní koneck prst. Ped transplantací Vám budou podány
léky, mající tyto vedlejsí píznaky co nejvíce omezit. Pesto na n upozoru-
jeme a prosíme, abyste v pípad jejich vzniku o nich neprodlen informo-
vali lékae, který transplantaci provádí.
18
CASNÉ OBDOBÍ PO TRANSPLANTACI
Toto období bývá provázeno casto rznými komplikacemi, na které
je poteba upozornit. Samozejm, ne u vsech nemocných se rozvinou vsech-
ny a je také nemálo pacient, kteí v potransplantacním období nemají pro-
blémy tém zádné. Jiz ale na tomto míst je vhodné uvést, ze tém vsechny
problémy odezní bez jakýchkoliv následk. Vysokodávkovaná chemoterapie
ale mze mít nkteré zvlástní dlouhodobé následky, na které upozorníme
pozdji.
Nevolnost, pípadn zvracení, mohou petrvávat jest adu dní po
chemoterapii. Je vsak velmi vhodné, jestlize je mozné zachovat alespo mi-
nimální píjem potravy. Jist Vám pomze dietní sestra.
Nkdy dojde k pechodnému poskození sliznic zazívacího traktu
chemoterapií. Projevuje se to tvorbou bolavých míst v dutin ústní (jakoby
odeniny nebo afty), zvracením nebo prjmy. Také tyto problémy budou
eseny a budou Vám podávány léky s cílem tyto nezádoucí úcinky co nejvíce
omezit. Sliznice se ale opt zahojí bez jakéhokoliv petrvávajícího poskození.
Jestlize ml nemocný silnjsí prjmy, je nutné po jejich odeznní zatzovat
zazívací trakt velmi opatrn a po nkolik dn podávat písn dietní stra-
vu. Vhodné je zacít napíklad malými porcemi caje s piskoty nebo kousky
rohlíku. Opakovan jsme vidli nemocné, kterým prjmy rychle odeznly,
vrátila se chu k jídlu, ale problémy se opt objevily po náhlém pozití vtsí-
ho mnozství nevhodné stravy.
Krátce po transplantaci dojde k pechodnému, ale hlubokému útlumu
kostní den, navozenému vysokodávkovanou chemoterapií. Známky obno-
vy krvetvorby bukami z transplantátu se objevují asi za 1014 dn, za
nkterých okolností po delsí dob. Nemocný má velmi nízké koncentrace
bílých krvinek a krevních desticek, mze se objevit i anémie, nedostatek
cervených krvinek. Cervené krvinky se v pípad poteby doplují transfu-
zemi.
Podobn se podávají i transfuze krevních desticek. Krevní desticky se
také získávají od dárc dobrovolník. Na rozdíl od cervených krvinek mají
slámov zlutou barvu. Krvácení z nedostatku krevních desticek je vzácné.
Pesto, kdyby se náhodou objevilo, je poteba neprodlen informovat
19
osetujícího lékae. Mohlo by jít o krvácení z nosu, drobné cervené tecky na
kzi, vzácn se vyskytuje krev v moci nebo ve stolici.
Bílé krvinky se vsak jako transfuze nepodávají, pezijí totiz
v krevním obhu po transfuzi jen nkolik hodin a jejich opakované transfuze
by mly více nezádoucích nez zádoucích úcink. Proto je nemocný v období
tohoto nedostatku bílých krvinek výrazn ohrozen infekcemi. Nkdy se
lékai rozhodnou jiz ped transplantací podávat preventivn rzná antibio-
tika. Zvýsení teploty nebo zimnici ci tesavku je nutné hodnotit nesmírn
obezetn a myslet na pocínající infekci. Vtsinou jsou proto ihned nasazena
velmi úcinná nitroziln podávaná antibiotika.
Pravidelnými podrobnými prohlídkami a kontrolou rozbor krve a
moce budou lékai bedliv sledovat i funkce dalsích orgán po transplanta-
ci plic, srdce, jater, ledvin a dalsích.
Snahou je co nejvíce omezit moznost vzniku infekcí. Infekce se
mohou objevit zvencí ze vzduchu, z vody, potravy, nákazou od jiné osoby,
ale velmi casto jde o infekce vznikající z mikroorganizm normáln pí-
tomných na kzi, sliznicích nebo ve stev. Budete proto podrobn pouceni
o osobní hygien. Nemocní jsou jiz krátce ped trans-plantací pevezeni
z normálního nemocnicního pokoje na speciální jednolzkovou místnost.
Ta mze být vybavena filtrem vzduchu a vody, je jim podávána tepeln
upravená strava a také osobní vci musí být dezinfikovány. Na tchto
transplantacních jednotkách je nemocný po celou dobu nedostatku bílých
krvinek. Nemze pijímat návstvy pímo ve své místnosti, ale mze s nimi
kdykoliv mluvit pes sklennou pepázku. Cas si mze krátit napíklad cte-
ním knih, posloucháním rádia a sledováním televize.
ada nemocných kazdý den napjat sleduje hodnoty svého krevního
obrazu a je tak svdkem obnovy krvetvorby. Nejsledovanjsí ukazatel, bílé
krvinky, leukocyty, má normální hodnoty asi 49 (jednotka je .109/l, tedy
v jednom litru krve 49 miliard bílých krvinek). Po transplantaci nezídka
klesá az tém k nule. Hodnoty kolem jedné jiz vtsinou znamenají brzké
opustní sterilní transplantacní jednotky.
Nkteí nemocní se cítí i po obnovení krvetvorby stále velmi slabí.
I tento píznak postupn pejde. Je nutné si uvdomit, ze vysokodávkovaná
chemoterapie postihuje adu orgán, ale transplantace obnoví velmi rychle
funkci jen jednoho kostní den. Zotavení ostatních tkání a orgán mze
20
trvat delsí dobu. Stav po vysokodávkované chemoterapii lze pirovnat k re-
konvalescenci po tzké operaci.
I po obnov funkce kostní den se nemocným doporucuje, aby byli
velmi opatrní na to, co jí. Mlo by se jednat vzdy o cerstvé jídlo, ne o znovu
ohívané, nejlépe tepeln upravené (vaené nebo dobe propecené), cerstvé
ovoce by mlo být velmi dobe umyté.
U pacient po alogenní transplantaci se mze objevit jest dalsí kom-
plikace tzv. reakce stpu proti hostiteli. Casto se oznacuje i zkratkou
pocházející z anglického názvu GvHD (cteno ,,gé vé há dé" nebo anglicky
,,dzí ví ejc dý"). Zjednodusen eceno, GvHD je zpsobena reakcí imunitních
bunk (nkterých bílých krvinek) pocházejících z transplantátu, které vnímají
nový organizmus tlo píjemce jako nco cizího, a snazí se proti nmu
bojovat. Projevuje se vyrázkou, prjmy a postizením jater. I tyto problémy se
dají lécit. Jako prevence proti vzniku GvHD se pravideln podávají rzné
léky. Jedním z nich je tzv. cyklosporin A, nap. lék s názvem Sandimmun.
Tato reakce má ale také svoje pozitivní stránky imunitní buky jsou
schopny nicit zbývající nádorové buky.
Nemocným po alogenní transplantaci, ale nkdy i po autologní trans-
plantaci, je provádna tzv. bronchoalveolární laváz. Jde o vysetení prdu-
sek a plic (bronchoskopické vysetení) s odbrem sekret z plic pro speciální
mikrobiologické vysetení pi pátrání po plicních infekcích. Vysetení se
provádí bronchoskopem, coz je zvlástní tenká ohebná hadicka, na jejímz
konci je osvtlení. Po místním umrtvení dutiny ústní a hlasivek sprejem je
bronchoskop zaveden ústy do prdusek, které vysetující prohlédne. Celé
vysetení je nebolestivé, není spjato se zádným ,,pícháním", je jen mírn
nepíjemné, ponvadz pi nm mze vznikat drázdní ke kasli.
Shrnutí
Casné období po transplantaci mze být provázeno rznými kompli-
kacemi. Naprostá vtsina jich vsak odezní beze zbytku. Nevolnost a zvracení
po vysokodávkované chemoterapii mohou petrvávat i v potransplantacním
období. Mohou se docasn objevit i jiné známky poskození zazívacího traktu
pedchozí chemoterapií, jako jsou bolesti v ústech a prjem. Po odeznní
prjm je poteba zazívací trakt zatzovat jídlem velmi opatrn. Pechodný
nedostatek tvorby cervených krvinek a krevních desticek po transplantaci se
upravuje transfuzeni. Nedostatek bílých krvinek zvysuje riziko infekcí.
21
Snaha zabránit jim vede k ad preventivních opatení, které mají snízit
mnozství mikroorganizm, s nimiz nemocný pijde do styku (velmi cistý
pokoj pípadn filtrace vzduchu a vody, vaená strava, sterilizace osobních
vcí a dalsí). Pátrání po mozných mikroorganizmech, které by mohly zpso-
bit zápal plic, nkdy musí být doplnno provedením bronchoskopie a bron-
choalveolární laváze. Komplikací, která mze nastat po alogenních
transplantacích, je reakce stpu proti hostiteli. Je lécitelná a v mírn form i
uzitecná, protoze nicí zbylé nádorové buky.
22
OBDOBÍ PO TRANSPLANTACI A PO PROPUSTNÍ
Z NEMOCNICE
V tomto období je poteba nemocné stále jest bedliv sledovat. Jest-
lize se po autologní transplantaci dobe a rychle obnoví funkce kostní den,
nemocný zpravidla bhem nkolika týdn nabyde svoje pvodní síly a cítí se
dobe. U nkterých nemocných se hodnoty krevního obrazu nevrátí do nor-
málních hodnot hned, ale jsou uspokojivé, takze nevyzadují zádnou lécbu.
ada pacient bude vysokodávkovanou chemoterapií trvale vylécena a ne-
bude jiz mít zádné problémy.
Je mozné, ze se budete muset podrobit zhruba po 612 msících oc-
kování proti nkterým bzným nemocem, proti nimz jste jiz v zivot byli
ockováni. Imunitní systém mze být vysokodávkovanou chemoterapií osla-
ben a je vhodné jej tímto ockováním posílit.
Bohuzel, u nkterých nemocných nebude vse probíhat takto ideáln a
dopedu také nelze íci, jaký prbh bude u kterého nemocného. Nyní struc-
n uvedeme nkteré mozné problémy.
Návrat pvodního onemocnní. Ani vysokodávkovaná chemotera-
pie nedává stoprocentní záruku, ze vsechny nádorové buky budou zniceny.
Mze se stát, ze se Vám Vase onemocnní vrátí. Vasi lékai pak podniknou
vsechno pro to, aby se tento nepíznivý stav zvrátil. O nejlepsím zpsobu
Vasí dalsí lécby Vás budou podrobn informovat. Jedním z mozných postup
mze být i opakovaná vysokodávkovaná chemoterapie a dalsí transplantace.
Neplodnost (sterilita). Vysokodávkovaná chemoterapie poskozuje
také pohlavní zlázy. Nkdy po ní mze vzniknout pechodná nebo i trvalá
neplodnost. U muz je mozné tento problém cástecn obejít odbrem a
uschováním spermií ped lécbou, u mladsích zen je mozná jen hormonální
lécba, která nahradí chybjící hormony normáln produkované vajecníky.
Nkteí nemocní mohou mít rzné sexuální problémy, jejichz intenzita se
vtsinou po case snizuje.
Chronická reakce stpu proti hostiteli. Vyskytuje se jen po alo-
genní transplantaci. Píznaky jsou rzné postizení kze, jater, steva (pr-
jem), sucho v ústech. Nkdy jsou píznaky mírné, jindy závaznjsí
23
vyzadující lécbu. Tato reakce má ale i dobrou stránku a je spjata s nizsím
rizikem návratu pvodního nádorového onemocnní.
Sedý zákal. Tato zvlástní komplikace (zakalení ocní cocky) se vyvi-
ne u nkterých nemocných po celotlovém ozáení. Je-li rozvinuta tak, ze
nemocného výraznji obtzuje, je mozná velmi úcinná operace.
Dalsí informace. Velmi obecn se dá íci, ze podle typu transplan-
tace a podle jejího prbhu trvá rekonvalescence nkolik týdn az msíc.
Bývá delsí po alogenních transplantacích. V tomto období není vhodná vtsí
zátz, a jiz psychická, ci fyzická. Jídlo by mlo být lehce stravitelné a cers-
tvé. Malé mnozství alkoholu nebo kávy neuskodí. Je vhodné se vyvarovat
míst s vtsí koncentrací lidí, jako jsou kina, divadla, koncerty a podobné
akce, nebo i veejné dopravní prostedky, a to zvlást v zimním období, kdy
jsou rozsíené rzné infekce dýchacích cest. V pípad zcela nekomplikova-
ného prbhu se imunitní systém definitivn upravuje asi po jednom roce.
24
ZÁVR
Lécba nádorových onemocnní pomocí transplantace kmenových
bunk je nárocná psychicky i financn. Psychicky je zatzující nejen pro
Vás, nemocné, Vase píbuzné a blízké, ale i pro osetující perzonál. Ne vzdy
se vsechno daí tak, jak bychom si spolecn pedstavovali. Pesto se my,
lékai, domníváme, ze v mnoha pípadech jde o neocenitelnou lécebnou
metodu, a to i pes vsechna její úskalí. Pro nkterá onemocnní je dokonce
alogenní transplantace jedinou metodou, jak tato onemocnní vylécit. Vasi
lékai a sestry se budou snazit vysvtlit Vám kazdý krok tohoto kompliko-
vaného procesu. Nejde jen o samotnou transplantaci, vidli jsme, ze ta je jen
jakýmsi clánkem v boji proti nádoru. Budeme nesmírn rádi, jestlize Vám
tento strucný prvodce pomze.
Rádi také vyslechneme Vase pipomínky, abychom mohli pístí vy-
dání nasí pírucky zlepsit. Pejeme Vám brzké uzdravení.
25
Místo pro Vase poznámky a dotazy:
Telefon na pracovist, které provádí Vasi lécbu:
26