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Verwirrende neue Geschichten über die Effektivität von Thalidomid; was bedeutet dies?
03.30.06
Aus:„Myeloma Minute“ (14.3.06)

Von Brian Durie, Ceders-Sinai Hospital, Los Angeles, California, Mitbegründer und Leiter der IMF

Thalidomid wird seit 1997 bei der Behandlung des Multiplen Myeloms verwendet. Seine bemerkenswerte Wirksamkeit wurde sowohl in der Einzel- als auch in der Kombinations­therapie mit Dexamethason und anderen Medikamenten festgestellt. Allerdings wurden erst kürzlich vergleichende Studien abgeschlossen, die den Nutzen von Thalidomid zeigen. Das Medikament benötigt immer noch eine formale FDA-Zulassung für die Behandlung des Multiplen Myeloms.

Zwei kürzlich durch­geführte Studien haben zu einiger Verwirrung hinsichtlich der Wirksamkeit von Thalidomid geführt. In der ersten Studie aus Little Rock (Barlogie et al., New England Journal of Medicine, 9. März 2006) wurde Thalidomid während der Behandlung der Hälfte der Patienten gegeben, die die sog. Totale Therapie II mit Doppeltransplantations­protokoll durch­liefen. Diese Patientengruppe erhielt Thalidomid während der gesamten Behand­lung und wies höhere initiale vollständige Remissionsraten (62% vs. 43%) und einen höheren Anteil von Patienten auf, die nach 5 Jahren in Remission waren (56% vs. 44%). Aber das endgültige Gesamt­überleben war das gleiche wie bei den Patienten, die Thalidomid am Anfang nicht erhalten hatten. Was bedeutet dies?

Es gibt mehrere Probleme bei der Interpretation dieses Ergebnisses: 83% der Patienten, die Thalidomid am Anfang nicht erhalten hatten erhielten es schließlich doch, sobald sie ein Rezidiv erlitten hatten. Der wesentliche Vergleich wird daher zwischen dem früheren gegenüber dem späteren Einsatz von Thalidomid durchgeführt. Eine Interpretationsmöglichkeit ist, dass beide Behand­lungen gut sind da das Gesamt­überleben in beiden Patientengruppen über 5 Jahren liegt, sogar bei Patienten über 65 Jahre. Andererseits ist es wirklich schwierig, den Einfluss von Thalidomid in solch einem komplexen Therapieprotokoll mit vielen verschiedenen Medikamenten und Behandlungsprozeduren herauszuarbeiten. Die Anwendung von Thalidomid scheint nicht nachteilig für das Endergebnis gewesen zu sein, obwohl wichtige Nebenwir­kungen wie Neuropathie und tiefe Beinvenenthrombosen bei der frühen kontinuierlichen Anwendung von Thalidomid Vorsicht bei einem Protokoll geboten ist, welches mehrere Medika­mente verwendet. Diese Studie stellt daher mehrere wichtige Fragen über das Studiendesign, wenn ein kritischer Endpunkt wie das Gesamtüberleben der Patienten zu evaluieren ist. Mehr Studien sind notwendig, um besser die Rolle von Thalidomid bei solch einem komplexen Transplantations-Setting zu prüfen. Einige Studien laufen bereits, über die recht bald berichtet werden wird.

Eine weitere, einfachere Studie der Turiner Gruppe aus Italien zeigt einen klaren Vorteil für Thalidomid (Palumbo et al., Lancet, 11. März 2006). Diese Studie prüft den Nutzen der Hinzufügung von Thalidomid mit 100 mg/Tag zum Standard-Melphalan-Prednison-Regime (MPT), welches für Patienten zwischen 60 und 85 Jahre benutzt wurde. 129 Patienten erhielten zusätzlich Thalidomid und 126 Patienten erhielten nur Melphalan und Prednison. Die vollständige plus partielle Ansprech­rate bei MPT war 75% vs. 47,6% für MP allein. In diesem Fall konnte der anfängliche Vorteil gehalten werden, obwohl wie zu erwarten vermehrt Nebenwirkungen auftraten, vor allem am Anfang der Behandlung (Neuropathie, tiefe Beinvenenthrombosen, Infektionsrisiko). Hier wurde ein genereller Trend zu einer länger anhaltenden Remission und zu einem längeren überleben festgestellt. Wiederum ist die Interpretation des überlebens kompliziert, da Thalidomid bei MP-Patienten im Rezidiv verwendet wurde (21%) und da es höhere Risiken bei der anfänglichen Behandlung mit dem neuen MPT-Regime gibt. Inzwischen werden Empfehlungen für die Blutverdünnungs­therapie, für vorbeugende Antibiotika und niedrige Dosen von Thalidomid gegeben, um Toxizität und Risiken zu reduzieren. Insgesamt gesehen gibt es einen bedeutenden Vorteil mit Thalidomid in dieser Studie, was zu einer Reihe anderer randomisierter Studien geführt hat, die den Vorteil der Addition von Thalidomid zum Standard-MP-Regime unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen bestätigt haben.

Wie man sieht, steckt der Teufel im Detail. Man muss sehr genau hinschauen, wenn man die Ergebnisse neuer Studien interpretiert. Das Endresultat ist, dass Thalidomid weiterhin einen deutlichen Nutzen zeigt. Wie bei jedem Medikament, muss die Anwendung von Thalidomid sehr vorsichtig durchgeführt werden; dies betrifft die Dosierung, vorbeugende Medikamente wie Blutver­dünner und Antibiotika und die beste zeitliche Abfolge beim Einsatz des Medikamentes. Der eindeutige Vorteil von Thalidomid plus Dexamethason als Frontline-Behandlung für Patienten, bei denen später eine Stammzellsammlung und Trans­plantation durchgeführt wird, ist bereits gezeigt worden.

Wie immer müssen Myelompatienten so viele Informationen wie möglich über die geeignete Anwendung von Medikamenten in ihrer persönlichen Situation sammeln.


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