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Invierno 2012

 Estrategias para Controlar el Dolor en el Mieloma

El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes con cáncer. Más del 85% de los pacientes con cáncer refieren “dolor irruptivo”. Si usted ha sentido alguna vez dolor sabe perfectamente que este influye en casi todos los aspectos de su vida; no solo en su actividad física, sino también en su estado social, emocional y psicológico. Como enfermeras que trabajamos con pacientes con mieloma, nosotras pensamos lo mismo.

El dolor, igual que la fatiga, es uno de los síntomas más complicados con los que los profesionales sanitarios deben tratar desde el punto de vista clínico. El dolor siempre es subjetivo, individual y muy variable. A menudo se tarda tiempo en tratar el dolor de forma eficaz, y esto supone un reto para todos nosotros.

En el año 2000, la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO) declaró que todos los pacientes tienen derecho a la evaluación y al control apropiados del dolor. Ahora los profesionales sanitarios suelen hablar sobre la evaluación del dolor como la “quinta señal vital”: cuando usted viene a la clínica, medimos su presión sanguínea, temperatura, altura, peso... y su dolor. Usted “puntúa” su dolor y luego nosotros lo evaluamos formalmente. Es una puntuación que revisamos con el tiempo porque, igual que muchas de sus otras “señales vitales”, cambia (hay momentos en los que es más o menos intenso).

La evaluación de la intensidad del dolor es solo una instantánea, pero es muy útil. Suele medirse en una escala del 0 al 10, y la mejor forma de evaluarlo es observando las cosas que usted hace diariamente. ¿Como le afecta el dolor a lo largo del día y de un día para otro? ¿Interfiere en su capacidad para trabajar o hacer lo que le gusta?

Cuando hablamos de dolor, nos fijamos en diferentes categorías: dolor agudo, dolor crónico y dolor irruptivo. El dolor agudo empieza de forma muy repentina y suele motivar la visita de los pacientes a la clínica. El dolor agudo en los pacientes con mieloma puede ser el resultado de una fractura patológica. Los coágulos sanguíneos también pueden causar un dolor agudo, igual que las emergencias oncológicas (como un nivel alto de calcio en la sangre o hipercalcemia) o la compresión de la médula espinal. El diagnóstico y las intervenciones terapéuticas (las biopsias de la médula ósea, por ejemplo) pueden ser procedimientos muy incómodos a pesar de su duración limitada. El dolor crónico es un dolor que perdura en el tiempo (a veces durante meses o años). El dolor óseo crónico es algo con lo que solemos tratar en el mieloma, igual que el dolor del tejido blando, o cuando los tumores presionan los órganos. La neuropatía periférica (NP) también puede causar dolor crónico. Hay dolores relacionados con el mieloma que se incluyen en ambas categorías: el herpes zóster (herpes) puede causar dolor al principio (agudo) que también puede perdurar en el tiempo (crónico). El dolor irruptivo es un aumento transitorio del dolor en los pacientes tratados por dolor persistente, y a menudo nos indica que debemos reevaluar su dolor o modificar el régimen de tratamiento del mismo.

Mis colegas médicos y yo intentamos ayudarle evaluando su dolor agudo, crónico e irruptivo de la mejor forma posible. Esto incluye el conocimiento de su historial médico y las características específicas de su dolor, así como la realización de un examen físico y quizás otras pruebas de diagnóstico. Nuestra capacidad para entender la causa subyacente de su dolor nos ayuda a seleccionar el mejor tratamiento para usted.

Disponer del mejor conocimiento posible sobre su dolor nos permite apuntar mejor al éxito. A continuación encontrará algunas de mis sugerencias para participar activamente en el tratamiento de su dolor de forma eficaz:

  1. Forme un “equipo” de familiares y cuidadores. Yo lo llamo el “equipo de la verdad”. Es posible que su “equipo de la verdad” vea cosas de una forma que usted no pueda y, por lo tanto, le ayude a usted y a sus médicos con pequeños fragmentos de información que son muy útiles. Cuanta más información tengamos, mejor.

  2. Cíñase a una escala específica para evaluar su dolor (normalmente del 0 al 10).

  3. Incorpore un enfoque multidisciplinario. Esto puede incluir a su médico primario, un nefrólogo, un ortopeda, un radiólogo y su oncólogo. Aunque finalmente será un solo médico quien se encargue de sus recetas para el dolor para seguir el tratamiento del mismo y su progreso de la forma más eficaz.

  4. Sea consciente de los diferentes tipos de dolor y de las opciones disponibles.

  5. No se complique. A veces las soluciones sencillas son las mejores. En lugar de la medicación, la solución puede ser colocar el cojín en el lugar adecuado o dormir en una determinada postura.

  6. Establezca criterios para la derivación a un especialista en el tratamiento del dolor. Estos especialistas pueden ayudarle con algunas de las tecnologías más avanzadas.

  7. Identifique otros riesgos. Sea consciente de cómo su edad y otras enfermedades pueden influir en su dolor. Recuerde verse a sí mismo como una persona en conjunto y no solo “una suma de partes”.

Mi lema, y mi consejo para usted, es que creer que se puede es 90% del camino. El control del dolor suele ser un proceso. Una charla o una visita a su profesional sanitario no suelen ser suficientes. Se tarda un tiempo en perfeccionar un plan. Hay varios pacientes con mieloma con los que he trabajado durante muchos años y, como a ellos, a usted también le animo a que no se rinda. Creer que el dolor es algo que usted puede controlar es muy importante. Yo creo firmemente que todos compartimos el mismo objetivo final cuando tratamos el dolor en el cáncer: disfrutar del momento y no sentir dolor.

Nota del editor: Sandra Kurtin es miembro de la Junta Directiva de Enfermería (NLB) de la IMF. Su profundo análisis de los muchos enfoques para controlar el dolor, Encontrar la base: dolor agudo y dolor crónico, formó parte de la serie de teleconferencias de la IMF Vivir bien con mieloma. La grabación audio y las diapositivas correspondientes están en livingwell.myeloma.org.







Los Inhibidores del Proteasoma en los Ensayos Clínicos


Myeloma Today habla con el Dr. Robert Z. Orlowski

Usted ha tenido un largo historial con los inhibidores del proteasoma. ¿Podría hacernos un breve resumen?

He estado trabajando con los inhibidores del proteasoma durante mucho tiempo. VELCADE® (bortezomib) fue el primer inhibidor del proteasoma que vino del laboratorio a los ensayos clínicos. Inicialmente, fue aprobado para usarse en el mieloma como agente único para pacientes recaídos y resistentes. Más tarde fue aprobado para usarse más pronto en el proceso de la enfermedad para pacientes recaídos o resistentes que habían recibido entre uno y tres tratamientos previos. Al cabo de unos años, Velcade fue aprobado en el mieloma combinado con DOXIL® (doxorrubicina) para la enfermedad recaída/resistente. Finalmente, fue aprobado en el mieloma recién diagnosticado combinado con melfalán y prednisona. Ahora Velcade se usa en muchas combinaciones, sobre todo con REVLIMID® (lenalidomida), con talidomida y con CYTOXAN® (ciclofosfamida) para la enfermedad inicial y recaída. Velcade ha sido un fármaco revolucionario porque ha mejorado los resultados de los pacientes en términos de tasa de respuesta, calidad de la respuesta y durabilidad de la respuesta. Ha contribuido enormemente a doblar la media de supervivencia de los pacientes con mieloma en los últimos 10 años.

Cuando se administra por vía intravenosa, una de nuestras preocupaciones con Velcade ha sido la neuropatía periférica (NP), que para algunos pacientes puede describirse como adormecimiento, cosquilleo, sensación de ardor o dolor que normalmente empieza en los dedos de los pies o de las manos o en ambos. Para evitar el empeoramiento de estos síntomas, es posible que la NP requiera una reducción de la dosis o, en algunos pacientes, una interrupción de la misma.

KYPROLIS™ (carfilzomib) es un inhibidor del proteasoma de segunda generación. Igual que Velcade, Kyprolis inhibe el proteasoma, pero Kyprolis se une de una forma ligeramente distinta: Velcade crea una unión entre el lugar activo del proteasoma y el fármaco, mientras que Kyprolis crea dos uniones. Después de un tiempo, la unión de Velcade se desprende, mientras que Kyprolis se une y no se desprende, creando una unión irreversible. Una teoría es que por eso Kyprolis ofrece un período más largo de inhibición del proteasoma que Velcade. Otra teoría es que Kyprolis tiene menor toxicidad por cómo su química difiere de la de Velcade. Posiblemente este sea el motivo por el cual parece que la NP es menor con Kyprolis que con Velcade. Obviamente, la única forma de averiguarlo es realizando un ensayo clínico comparativo de la supervivencia libre de progresión (SLP) en pacientes similares que están siendo tratados en un estudio.

 

¿Es este el fundamento del ensayo clínico ENDEAVOR?

Sí. Los pacientes que previamente hayan recibido entre una y tres líneas de tratamiento del mieloma serán aleatorizados para recibir Kyprolis más dexametasona o Velcade más dexametasona. Velcade puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea, lo cual reduce drásticamente la tasa de NP (y reduce ligeramente la tasa de trombocitopenia), por lo que es probable que ambos brazos de este estudio causen menos efectos secundarios que algunos de los tratamientos disponibles previamente. Por eso es fácil ser entusiasta con el ensayo ENDEAVOR.

Esperamos que los datos de la comparación del ensayo ENDEAVOR respondan a nuestras preguntas sobre las tasas de NP, pero este no es el objetivo de este estudio. Los antiguos ensayos clínicos con Kyprolis usaron dosis más bajas del fármaco, normalmente 20 mg/m2 en el primer ciclo y 27 mg/m2 después. En los estudios posteriores se demostró que si Kyprolis se administra con una infusión de 30 minutos es posible y seguro incrementar la dosis a 56 mg/m2 y existen algunas sugerencias de que esta dosis puede ser más eficaz. ENDEAVOR será el primer estudio en comparar la actividad de la dosis más alta de Kyprolis en un ensayo amplio. Obviamente, este estudio comparará la SLP, las tasas de respuesta y la calidad de la respuesta entre dos fármacos, así como la supervivencia global (SG).

 

Usted dijo que los pacientes que se inscriben en el ensayo ENDEAVOR deben haber recibido entre una y tres líneas de tratamiento previamente. Si un paciente ha recibido un tratamiento inicial seguido de trasplante y de consolidación, ¿esto cuenta como una o como tres líneas de tratamiento?

Esto se considera una línea de tratamiento. La mayoría de los ensayos clínicos no definen las líneas de tratamiento según el número de fármacos que recibe un paciente. Siempre y cuando la enfermedad no progrese entre los cambios de tratamiento, una línea podría incluir el tratamiento de inducción seguido de trasplante y de mantenimiento. Si la enfermedad progresa entre el trasplante y el inicio del mantenimiento, entonces esto se cuenta como dos líneas de tratamiento.

 

El ensayo ENDEAVOR es un estudio amplio. ¿Cuándo prevé que haya datos disponibles?

Sí, el ensayo ENDEAVOR es un estudio amplio de fase III que se está realizando en 200 centros en el mundo aproximadamente y que cuenta con una inscripción estimada de 888 pacientes. El tiempo que tarde el proceso de inscripción de los pacientes en el estudio y la respuesta de los mismos determinarán cuándo estarán disponibles los datos. El proceso de inscripción en este ensayo empezó en julio de 2012, por lo que es muy pronto para especular sobre cuándo tenemos previsto que lleguen los datos.

Es posible que los datos del ensayo ENDEAVOR lleven a la aprobación extendida de Kyprolis, que actualmente está aprobado para el tratamiento de pacientes con mieloma que han recibido un mínimo de dos tratamientos previos, incluidos bortezomib y un agente inmunomodulador, y que han mostrado una progresión de la enfermedad en un plazo de 60 días tras finalizar el último tratamiento. Esto significa que actualmente Kyprolis solo está disponible para pacientes cuya enfermedad se encuentra en un estadio más avanzado. La aprobación extendida haría que Kyprolis estuviera disponible para más pacientes en un estadio más temprano de la enfermedad.

El Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG), una de las mayores organizaciones clínicas de investigación del cáncer en Estados Unidos, ha propuesto un estudio de Kyprolis que está siendo revisado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y el comité directivo del mieloma. El ensayo propuesto para los pacientes recién diagnosticados compararía una combinación de Velcade más Revlimid y dexametasona con una combinación de Kyprolis más Revlimid y dexametasona. Si dicho estudio progresara, lo cual podría producirse el año que viene, podría proporcionar una serie de datos que podrían llevar a la aprobación de Kyprolis para los pacientes recién diagnosticados.

 

¿Cuáles son los otros ensayos clínicos clave de Kyprolis?

También ha terminado el proceso de inscripción en el estudio ASPIRE de Kyprolis, Revlimid y dexametasona en pacientes con mieloma recaído. Se trata de un estudio que compara Kyprolis, Revlimid y dexametasona con Revlimid más dexametasona, y los datos deberían estar disponibles antes que los resultados del ensayo ENDEAVOR. Hay otros ensayos con Kyprolis en marcha, pero los que he mencionado son los estudios más amplios que pueden aportar indicaciones nuevas o modificadas en Estados Unidos. Hay investigaciones ilusionantes y, como el estudio ENDEAVOR aún está reclutando pacientes, los pacientes elegibles para inscribirse deberían considerar participar. Se espera que ambos brazos del ensayo ENDEAVOR tengan buenos resultados con una menor toxicidad, lo cual es algo muy positivo para los pacientes.




Los Inhibidores del Proteasoma en los Ensayos Clínicos

Myeloma Today habla con el Dr. Sagar Lonial

¿Podría hacernos un breve resumen de la historia de los ensayos clínicos con MLN9708?

MLN9708 es un inhibidor del proteasoma oral. Este fármaco tiene una estructura parecida a VELCADE® (bortezomib), pero MLN9708 es un poco más potente cuando se une al proteasoma. MLN9708 es un inhibidor reversible con la misma “columna vertebral” con base de boro que tiene Velcade. Una de las cosas que aprendimos de los primeros estudios de fase I es que la vida media de MLN9708 es más larga que la de Velcade. Las respuestas que observamos en los estudios de fase I fueron del 15% aproximadamente, pero la mayoría de los pacientes que participaron en el ensayo eran resistentes tanto a los inhibidores del proteasoma como a los fármacos inmunomoduladores (IMiD) talidomida y REVLIMID® (lenalidomida). Se trataba de pacientes muy enfermos con mieloma muy avanzado. Sin embargo, cuando estudiamos a pacientes con mieloma recién diagnosticado, o a pacientes con una enfermedad menos avanzada, encontramos datos esperanzadores. Cuando MLN9708 se administró semanalmente y combinado con Revlimid y dosis bajas de dexametasona, ¡la tasa de respuesta estuvo cerca del 100%! Es obvio que MLN9708 puede ser muy activo en pacientes sensibles a la inhibición del proteasoma.

 

¿Y qué me dice de los efectos secundarios, como la neuropatía periférica?

Claramente se produce menos neuropatía periférica (NP) con MLN9708 que con Velcade. Incluso en comparación con Velcade administrado por vía subcutánea, que redujo mucho la neuropatía de grado 3 y 4, MLN9708 parece ser superior. Cabe aclarar que la tasa de NP con MLN9708 no es cero, por lo que no estamos diciendo que no se produzca NP con MLN9708. No obstante, debo confesar que llevo a un paciente que tuvo que dejar de tomar Velcade por una NP de grado 3 y ahora dicho paciente ha estado tomando MLN9708 durante dos años y medio sin presentar neuropatía recurrente. MLN9708 ha ayudado a pacientes que de otro modo no hubieran encontrado ayuda.

 

¿Usted prevé que MLN9708 pueda convertirse en parte de los regímenes de tratamiento disponibles para el mieloma?

La ventaja de MLN9708 es que nos daría un inhibidor del proteasoma oral con mucha menos toxicidad que Velcade. MLN9708 también ofrece la comodidad a los pacientes de poder venir a la clínica con menos frecuencia, y esto sería un cambio bien acogido. Si bien buscamos un mejor grado de respuesta cuando tratamos el mieloma, también queremos que nuestros pacientes gocen de una mejor calidad de vida.

Yo creo que la combinación de MLN9708 más Revlimid y dexametasona promete un régimen antimieloma completamente oral, lo cual es muy ilusionante. Incluso los pacientes en recaída que están recibiendo Velcade o KYPROLIS™ (carfilzomib) posiblemente puedan venir a la clínica solo una vez cada 3 o 4 semanas.

Las personas que tratamos el mieloma nos estamos dando cuenta de que las combinaciones de fármacos son muy importantes si vamos a intentar minimizar y eliminar los múltiples clones presentes en el momento del diagnóstico del mieloma. Los tratamientos con agente único tienen una eficacia limitada. Yo creo que vamos a usar más tratamientos combinados en todos los contextos, sobre todo en la enfermedad recién diagnosticada. Y si podemos facilitar el tratamiento a los pacientes, esto supondría una gran ventaja en términos de calidad de vida.

 

¿Cómo se administra MLN9708?

MLN9708 puede administrarse una o dos veces por semana, lo cual se está evaluando en ensayos clínicos, tanto en el contexto de recaída como en el de tratamiento de primera línea.

 

¿La vía de administración del fármaco influye en su eficacia?

La vía de administración no influye tanto en la eficacia como en la calidad de vida. También sabemos que si bortezomib se absorbe durante un período de tiempo más largo, la toxicidad es mucho menor. Por ejemplo, la toxicidad es menor con Velcade administrado por vía subcutánea que con el mismo fármaco administrado por vía intravenosa. La administración oral de MLN9708 tiene el potencial de ofrecernos un período de absorción mucho más prolongado, con un menor efecto “pico”.

 

¿Es posible superar la resistencia a Velcade con MLN9708?

Aún no podemos responder a esta pregunta. Sabemos que MLN9708 nos ofrece una alternativa oral para un fármaco que se administra por vía intravenosa, lo hace de una forma mejor tolerada y los pacientes presentan menos náuseas y menos toxicidad gastrointestinal. Obviamente, esto es un avance.

En cuanto a superar la resistencia, cabe señalar que desarrollar resistencia en primer lugar tiene mucho que ver con cómo enfoca usted el tratamiento y con qué tipo de mieloma está tratando. No todos los mielomas son iguales. Hay mielomas indolentes en los que potencialmente se controla la enfermedad durante más de 10 o 12 años. Pero algunos pacientes tienen una enfermedad de alto riesgo, y la resistencia al fármaco puede ser un problema en estos casos, por lo que controlar la enfermedad desde el principio es un paso fundamental.

 

¿Entonces cuál es su enfoque para el tratamiento del mieloma?

En nuestro centro tenemos un régimen de inducción muy agresivo para los pacientes de alto riesgo, seguido de un trasplante único y de mantenimiento agresivo. Creemos que esto es importante porque si se pierde el control del mieloma en los pacientes de alto riesgo, es posible que ya no vuelva a recuperarse.

Todos los pacientes deberían recibir el mejor tratamiento posible para su enfermedad en el momento del diagnóstico. Es importante tener el mayor impacto posible en la enfermedad de los pacientes cuando su mieloma es más sensible al tratamiento.

Es en el contexto de mantenimiento cuando diferenciamos entre enfoques de tratamiento. Es posible que los pacientes con un mieloma de riesgo estándar se mantengan de forma diferente con respecto a aquellos que tienen una enfermedad de alto riesgo.

 

¿Cómo describiría al paciente o a los pacientes que posiblemente se beneficie/n al máximo de la participación en ensayos clínicos?

Cualquier paciente en cualquier estadio de la enfermedad debería ser considerado para un ensayo clínico. En nuestro centro, y en muchos otros centros de mieloma académicos, contamos con ensayos para pacientes en cualquier estadio de la enfermedad. Tenemos ensayos de inducción, ensayos para pacientes en su primera recaída y ensayos para trasplante. Hasta que podamos curar a cualquier persona con mieloma, necesitamos estudios para encontrar la respuesta a esta enfermedad. Y hasta que podamos superar ese obstáculo y curar el mieloma con éxito, necesitamos fármacos más nuevos y mejores para nuestros pacientes.

 

¿Cuáles han sido los ensayos clínicos clave para MLN9708?

En la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) en 2011 yo informé sobre el ensayo clínico de fase I con el agente único MLN9708 en el mieloma resistente. Otros ensayos que se refirieron en la ASCO 2011 incluían la combinación de MLN9708 con Revlimid y dexametasona para pacientes recién diagnosticados.

MLN9708 está ahora en estudios de fase III, incluidos los ensayos que comparan Revlimid y dexametasona con Revlimid y dexametasona combinados con MLN9708 para pacientes que tienen mieloma recaído, así como un ensayo de fase III en amiloidosis recaída/resistente.

 

¿Espera que se apruebe MLN9708 para el mieloma? ¿Y qué me dice de otros fármacos pendientes de aprobación?

¡Sí, por supuesto! Recientemente vimos como la Agencia de Alimentos y Medicamentos Norteamericana (FDA) aprobó el carfilzomib para el mieloma. Espero que en los próximos meses la pomalidomida se sume a la lista de fármacos aprobados. Luego también hay oportunidades para la aprobación de panobinostat y elotuzumab. Estos son los fármacos cuyo desarrollo está más avanzado. Actualmente MLN9708 está reclutando pacientes para ensayos clínicos de fase III y tenemos muchas esperanzas depositadas en este fármaco.

El vorinostat, otro agente que se había desarrollado para el mieloma, se topó con desafíos en cuanto a la dosis y el régimen. Está aprobado por la FDA (como ZOLINZA®) para el tratamiento del linfoma cutáneo primario y avanzado de células T, y a veces aún se usa “fuera del protocolo” en el mieloma. Personalmente he tratado a muchos pacientes con la combinación de vorinostat y Velcade, y estos pacientes estarían muertos si no fuera por este fármaco. Sigo pensando que este tipo de compuestos, denominados inhibidores de la histona deacetilasa (HDAC), son importantes en el ámbito del mieloma. Desgraciadamente, la dosis y el régimen usados en los ensayos de mieloma con vorinostat no fueron tolerados. Espero que el panobinostat, que tiene un mecanismo de acción similar, sea mejor tolerado. Además, se están estudiando otros inhibidores de la HDAC que de momento no están mostrando toxicidad.

Para terminar, me gustaría hacer un comentario general. Ahora que tenemos mejores fármacos para el mieloma, es importante hacer que los tratamientos sean más cómodos para los pacientes y preservar así su calidad de vida mientras afrontan y viven con esta enfermedad. Esto es lo que hace de MLN9708 una molécula tan ilusionante.




Actualizaciones Médicas

Resultados prometedores aumentan la probabilidad de que la pomalidomida sea aprobada próximamente

Los resultados de un estudio que comparó la pomalidomida más dosis bajas de dexametasona con dosis altas de dexametasona solas en pacientes recaídos/resistentes muestran una mejora tanto en la supervivencia libre de progresión (SLP) como en la supervivencia global (SG). Los resultados del estudio MM-003, un ensayo de fase III abierto, aleatorizado y multicéntrico, indican que el brazo de pomalidomida del estudio muestra una mejora tanto en la SLP como en la SG. El profesor Jesús San Miguel, Jefe del Departamento de Hematología de la Universidad de Salamanca e investigador principal del estudio, se sintió muy animado por los resultados y afirmó: “los resultados de este estudio en términos de supervivencia confirman las observaciones previas sobre las tasas de respuesta elevadas para pomalidomida y dexametasona en el mieloma múltiple”.
El beneficio en pacientes que recayeron o fueron resistentes (habiendo finalmente progresado) al menos a dos tratamientos previos, incluidos Revlimid® (lenalidomida) y Velcade® (bortezomib) es impresionante y parece cumplir los criterios de la Agencia de Alimentos y Medicamentos Norteamericana (FDA) para cubrir una “necesidad insatisfecha” para pacientes con mieloma recaído/resistente. Los resultados del estudio MM-003 aumentan la probabilidad de la revisión favorable de la pomalidomida por parte de la FDA y su potencial para que sea aprobada próximamente. Además, la combinación de pomalidomida se ha presentado a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) a la espera de una decisión en 2013. La EMA y la FDA mantienen conferencias telefónicas entre ellas regularmente para revisar las propuestas conjuntas y compartir datos.

 

¿Los pacientes con mieloma deberían recibir la vacuna de la gripe? Si es así, ¿cuál?

La vacuna de la gripe es segura para los pacientes con mieloma, y la IMF recomienda que todos los pacientes con mieloma reciban dicha vacuna anualmente. Existen consideraciones específicas para los pacientes que se han sometido a un trasplante de células madre, aquellos mayores de 65 años y los que se preguntan si podrían beneficiarse de una “dosis alta de la vacuna de la gripe”. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomienda que los pacientes que se han sometido a un trasplante de células madre reciban la vacuna de la gripe seis meses después del trasplante. La “dosis alta de la vacuna de la gripe” está aprobada para administrarse solo a personas de 65 años o más. Dicha vacuna se creó sabiendo que las defensas inmunitarias se debilitan con la edad, por lo que las personas mayores presentan un mayor riesgo de enfermar gravemente a causa de la gripe. La dosis alta de la vacuna contiene cuatro veces la cantidad de antígeno contenido en la vacuna de la gripe normal, para crear así una respuesta inmunitaria más fuerte en esta población propensa. No obstante, el potencial de presentar efectos secundarios derivados de esta vacuna con una dosis más alta es mayor que con la vacuna con una dosis más baja. Si los pacientes de 65 años o más han recibido la vacuna de la gripe previamente sin complicaciones, probablemente sea seguro administrarles la dosis alta de la vacuna. Sin embargo, los pacientes de 65 años o más que nunca han recibido la vacuna de la gripe previamente, deberían recibir la vacuna con la dosis normal. Como siempre, le recomendamos que hable con su médico sobre su caso concreto.

 

Un investigador del IMWG demuestra que los datos FISH aumentan el valor de la estadificación ISS

En el estudio colaborativo más amplio realizado hasta la fecha por el Grupo Internacional de Trabajo del Mieloma (IMWG), los datos FISH sobre los cromosomas se combinaron con información de estadificación ISS para desarrollar un nuevo y mejor sistema de clasificación para los pacientes con mieloma en el momento del diagnóstico. Dos datos particularmente interesantes son: 1) un estadio ISS bajo contrarresta en cierta medida el impacto de pronóstico negativo de los cambios cromosómicos de t(4;14) y (17)p y 2) el trasplante autólogo de células madre puede mejorar los resultados para algunos pacientes de alto riesgo. El estudio aparece en la edición del 3 de octubre de la revista Leukemia y su autor principal es el investigador del IMWG Herve Avet-Loiseau.

 

Actualización de la investigación de la GMSI

Un trabajo reciente en la revista Blood del grupo de mieloma de la Clínica Mayo destaca el hecho de que algunos pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) pueden presentar daño renal por el componente M e incluso insuficiencia renal completa en algunos casos. Proponen un nuevo nombre para este subtipo de enfermedad: gammapatía monoclonal de significado renal (GMSR). Esto apunta a una serie de problemas médicos que pueden surgir a partir de los efectos del componente M en el suero y/o la orina que producen los pacientes con GMSI. La posible neuropatía es ampliamente reconocida, pero también pueden producirse una serie de trastornos autoinmunes que afectan a los músculos (miositis), la piel (dermatitis), los vasos sanguíneos (arteritis) e incluso a los componentes sanguíneos, dando lugar, por ejemplo, a la hemofilia adquirida o a la enfermedad de Von Willebrand. Por lo tanto, según el Dr. Brian G. M. Durie, debemos tener más en cuenta estos problemas médicos, que son importantes y no indeterminados.

 

Velcade por vía subcutánea es aprobado para tratar el mieloma en la Unión Europea

La Comisión Europea ha aprobado la autorización de comercialización para la administración de Velcade® (bortezomib) por vía subcutánea. La decisión se basó en los datos de un ensayo clínico de fase III. En Estados Unidos, la Agencia de Alimentos y Medicamentos Norteamericana (FDA) aprobó la administración de Velcade por vía subcutánea para el tratamiento del mieloma en enero de 2012.





¿Se Recomienda una Dieta Específica para los Pacientes con Mieloma?


Como podrá imaginar, esta es una pregunta frecuente en nuestra línea directa que no podemos responder fácilmente. La ciencia nutricional ha lidiado durante mucho tiempo con la cuestión de la influencia que tienen los alimentos sobre el sistema inmunitario. Se trata de un campo de investigación extremadamente denso y complejo. Los investigadores del mieloma y de la ciencia nutricional no han podido determinar unas pautas específicas de alimentos beneficiosos para los pacientes con mieloma, o de hecho, para los pacientes con cualquier otro tipo de cáncer. No obstante, hemos recopilado algunas buenas pautas generales tanto de expertos en mieloma, como el Dr. Brian G. M. Durie, que recientemente escribió en un blog y dio una teleconferencia sobre nutrición, y de expertos en nutrición, como el Dr. Loch Chandler, un naturópata de Portland (Oregon), que confía en los estudios revisados por pares para ofrecer sus recomendaciones y que hace unos años proporcionó a la IMF algunas buenas pautas nutricionales para los pacientes con mieloma.

 

Qué debe evitarse

Las recomendaciones del Dr. Durie se dividen en cosas que deben hacerse y cosas que deben evitarse. Según él, lo más importante que debe evitarse son las comidas procesadas que contienen sustancias químicas. Deben seguirse dos reglas simples: (1) no consumir bebidas ni alimentos endulzados artificialmente o endulcorantes artificiales y (2) evitar los refrescos de cola o dietéticos. Aunque es difícil evitar todos los alimentos procesados, todos deberíamos intentar evitarlos en la medida de lo posible y limitar estrictamente la ingesta de cualquier comida o bebida que contenga ingredientes cuestionables. A continuación tiene algunas sustancias que debería evitar y que posiblemente desconozca.

  • Acrilamida: muchos de nosotros (si no la mayoría) conocemos el famoso blog sobre las “galletas” del Dr. Durie, donde advierte de que muchos productos de panadería son ricos en acrilamidas, unas sustancias químicas usadas en los procesos industriales que también pueden estar presentes en los alimentos. Según la ficha técnica del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), Acrilamida en los alimentos y riesgo de cáncer, el Programa Nacional de Toxicología y la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer consideran que la acrilamida es probablemente un carcinógeno humano. La acrilamida se forma en ciertos alimentos cuando una proteína denominada asparagina se calienta hasta una temperatura superior a 248 °F (120 °C) en presencia de algunos tipos de azúcar. Entre estos alimentos destacan las patatas de bolsa, las patatas fritas y (disculpa Monstruo de las Galletas) muchos tipos de galletas. Hágaselas usted mismo usando ingredientes biológicos con una temperatura baja o compre galletas “blandas” en la panadería para evitar la acrilamida. La acrilamida también está presente en el humo de los cigarrillos, por lo que incluso los fumadores pasivos están en riesgo. Para más información sobre la acrilamida visite cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/acrylamide-in-food.
  • 4-MEI: también debe evitarse la sustancia química 4-metilimidazol (4-MEI), que da a muchos alimentos y bebidas (piense en las cervezas oscuras y las colas) su intenso color marrón caramelizado. Pero no solo preocupa el 4-MEI como aditivo de los alimentos, sino también como posible producto derivado del tueste (incluidos los granos de café tostados) y el asado. En un estudio del Programa Nacional de Toxicología del Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos publicado el año pasado se concluyó que había pruebas evidentes de la carcinogenicidad (propiedad de producir cáncer) y la neurotoxicidad (daño al sistema nervioso) en ciertos animales de laboratorio del 4-MEI. Para más información sobre toxicología y estudios sobre la carcinogenesis del 4-MEI visite ntp.niehs.nih.gov/index.cfm?objectid=9B956B07-F1F6-975E-79BBCDCCD57001C8.
  • Alimentos genéticamente modificados (GM): si en las próximas elecciones en noviembre de 2012 se aprueba una iniciativa de voto, California puede convertirse en el primer Estado de la Unión en requerir que los alimentos con ingredientes GM sean etiquetados así. Son muchos los motivos de preocupación con los alimentos genéticamente modificados. Estos incluyen la actual falta de un método estándar para evaluar la equivalencia nutricional, esto es, la presencia de cambios inesperados en los nutrientes, la alergenicidad y la toxicidad en el alimento modificado. Otro motivo de preocupación importante con los alimentos GM, como señala el Dr. Durie, es que suelen modificarse para resistir a los herbicidas, permitiendo a los agricultores rociar y saturar las plantas con defoliantes carcinogénicos que luego estas absorben. Para un análisis en profundidad sobre las ventajas y los inconvenientes de los alimentos GM, lea el artículo de la WebMD webmd.com/food-recipes/features/are-biotech-foods-safe-to-eat.

 

Qué debe hacerse

Si debemos evitar los alimentos procesados y podemos evitar los alimentos GM, actualmente omnipresentes pero sin etiquetar, la vía obvia es comer lo que el Dr. Durie llama “comida de verdad”. Elija alimentos locales, biológicos, de temporada y no procesados: ternera alimentada con hierba, aceite de oliva prensado en frío, productos cultivados localmente, pescado capturado en estado salvaje (no de piscifactoría) y, por supuesto, vino tinto y chocolate negro, que gustan a todos y son ricos en antioxidantes de polifenol. El Dr. Durie cree que los seres humanos tienen sistemas digestivos que están diseñados sobre todo para omnívoros, esto es, las personas que comen toda la gama de carne, pescado, huevos, fruta, verdura y granos.

La mayoría de los expertos en nutrición, incluido el Dr. Chandler, creen que el mejor modelo para la salud alimentaria es la denominada “dieta mediterránea”, que es rica en verduras, legumbres (judías, lentejas y guisantes partidos), fruta, frutos secos, grano (integral) no refinado, aceite de oliva, pescado, queso no procesado, yogur, una ingesta de alcohol regular pero moderada (un amplio estudio realizado en Suecia recomienda beber entre 7 y 14 copas por semana) y solo niveles bajos de aves de corral, carne y patatas. Esta dieta no solo es beneficiosa para prevenir la obesidad y las enfermedades cardíacas, sino que también reduce en un 60% el riesgo de cualquier tipo de cáncer.

  • Verdura: el objetivo debería ser comer al menos 5 raciones de fruta fresca y verdura al día, siendo 9 raciones la cantidad óptima. Las verduras más saludables son de la familia de la col: (en orden alfabético) berro, berza, brócoli, col, col china, col de Bruselas, col rizada, coliflor, colinabo, colirrábano, hoja de mostaza, nabo, rábano, rúcula y wasabi. Se asocian con tasas más bajas de muchos cánceres y provocan la detoxificación de los carcinógenos por parte de las enzimas. La familia de verduras de la cebolla y el ajo tiene efectos similares.
  • Fruta: el Dr. Chandler considera que las bayas son frutas esenciales. Según el Índice de Densidad de Nutrientes Agregados (ANDI), que mide cuántos nutrientes están presentes por unidad medible de comida, las bayas copan el primer puesto de la lista de frutas. Tienen niveles altos de antioxidantes y han demostrado reducir el crecimiento de las células del cáncer de colon y de próstata. Los tomates (técnicamente una fruta también) son ricos en antioxidante licopeno, que se absorbe mejor cuando estos se cocinan y se comen con grasa como el aceite de oliva.
  • Grano integral: al contrario de lo que sucede con la harina blanca, el arroz blanco, la mayoría de la pasta, los bagels y los panes, el consumo de grano integral se asocia con un menor riesgo de cáncer, enfermedades cardíacas y diabetes tipo 2. El grano integral favorece unos niveles de insulina más bajos y ayuda a regular los intestinos.
  • Legumbres: las legumbres son ricas en antioxidantes, micronutrientes y fibra. Se han estudiado en mujeres sanas y se ha descubierto que reducen el riesgo de cáncer de mama. En otros estudios se han asociado con tasas más bajas de cáncer de próstata y de colon.
  • Grasas saludables: las grasas saludables, como el aceite de pescado y el aceite de oliva, tienen una tendencia antiinflamatoria. Los países en los que el aceite de oliva es la grasa predominante tienen menores tasas de cáncer. Las grasas omega-3 que se encuentran en el pescado, el lino, la colza, los frutos secos (sobre todo las nueces) y algunas verduras también son grasas buenas. Las grasas saludables no solo se han estudiado en el contexto de la prevención del cáncer (la mayoría de los estudios sugieren que los pescados grasos protegen contra el cáncer) sino también en el control de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento del cáncer. Se sabe que mejoran la supervivencia de los pacientes que se someten a radioterapia y también se han asociado con una menor tasa de infecciones.

 

Un último consejo

Los muchos pacientes con mieloma que toman dexametasona deben evitar los alimentos ricos en carbohidratos que suben los niveles de glucosa en la sangre más aún que el propio fármaco. Los alimentos con un índice glucémico alto elevan rápidamente el nivel de azúcar. Nos referimos a sandía, pan blanco, dátiles secos, patatas blancas al horno, chirivías, copos de maíz, bagels, patatas fritas, helado, patatas de bolsa, remolacha, bollos y jarabe de maíz rico en fructosa, que está presente en muchos alimentos procesados, productos lácteos y bebidas azucaradas. Son mejores opciones los alimentos con un índice glucémico bajo, como yogur natural, manzanas, boniatos, avena, hummus, frutos secos, cerezas, brócoli, lechuga, ñames, guisantes, lentejas y judías pintas.

Como siempre, le animamos a que visite myeloma.org para acceder a la mejor y más actualizada información sobre el mieloma y a que se ponga en contacto con la línea directa de la IMF con todas sus preguntas relacionadas con el mieloma llamando al 800-452-2873 desde Estados Unidos y Canadá o al 818-487-7455 desde el extranjero. También puede escribirnos un email a hotline@myeloma.org.

Nota del editor: las grabaciones audio y las diapositivas de la presentación de la serie de teleconferencias de la IMF Vivir bien con mieloma están archivadas en livingwell.myeloma.org.