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Winter 2012

 Strategien zur Schmerztherapie bei Myelomen

Schmerzen gehören zu den am weitesten verbreiteten Symptomen bei Krebspatienten. Mehr als 85 % der Krebspatienten berichten über „Schmerzspitzen“. Wenn Sie selbst von Schmerzen betroffen waren oder sind, wissen Sie nur allzu gut, dass viele Aspekte Ihres Lebens betroffen sind, die sich nicht nur auf Ihre körperliche Funktionalität beschränken, sondern ebenfalls Ihren sozialen, emotionalen und psychologischen Zustand beeinflussen. Uns Krankenschwestern, die Myelom-Patienten betreuen, ist das ebenfalls bewusst.

Schmerzen gehören, wie Müdigkeit, zu den komplizierteren Symptomen, mit denen sich das medizinische Fachpersonal im klinischen Alltag befasst. Schmerzen werden immer subjektiv und individuell wahrgenommen, wobei sich die Wahrnehmung stark von Patient zu Patient unterscheidet. Oftmals wird für eine wirksame Schmerzbehandlung viel Zeit benötigt, was für alle von uns eine große Herausforderung darstellt.

Im Jahr 2000 erklärte die Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), dass alle Patienten das Recht auf eine angemessene Beurteilung und Therapie ihrer Schmerzen haben. Das medizinische Fachpersonal bezeichnet heutzutage die Schmerzbeurteilung oftmals als das „fünfte Vitalzeichen“. Bei Ankunft in der Klinik messen wir Ihren Blutdruck, Ihre Temperatur, Ihre Körpergröße, Ihr Gewicht… genauso wie Ihren Schmerz. Ihre „Schmerzskala“ wird von Ihnen selbst bestimmt und im Anschluss daran formal von uns beurteilt. Es handelt sich hierbei um eine Skala, die wir im Laufe der Zeit neu definieren, da sich diese, genau wie viele Ihrer anderen „Vitalzeichen“, verändern wird. Sie werden im Laufe der Zeit schlimmere Schmerzen oder weniger Schmerzen erleiden.

Bei der Beurteilung der Schmerzintensität handelt es sich lediglich um eine Momentaufnahme. Allerdings um eine hilfreiche. Die Skala umspannt für gewöhnlich Messwerte zwischen Null und Zehn und sie lässt sich am besten auswerten, wenn Sie alltägliche Dinge in Betracht ziehen. Wie werden Sie von Ihren Schmerzen im Laufe des Tages und tagtäglich beeinträchtigt? Hindern Sie die Schmerzen daran, zu arbeiten oder die Dinge zu tun, die Sie gerne machen?

Wenn wir über Schmerzen sprechen, dann betrachten wir eigentlich verschiedene Kategorien: Akute Schmerzen, chronische Schmerzen und Schmerzspitzen. Akute Schmerzen treten meist plötzlich auf und sind oftmals die Ursache dafür, dass Myelom-Patienten in die Klinik kommen. Akute Schmerzen können bei Myelom-Patienten infolge eines pathologischen Bruchs auftreten. Blutgerinnsel können ebenso akute Schmerzen verursachen wie onkologische Notfälle, wie z. B. Hyperkalzämie (hoher Kalziumwert im Blut) oder Rückenmarkskompression. Diagnostische und therapeutische Eingriffe, wie z. B. Knochenmarksbiopsien, können während ihrer beschränkten Zeitdauer sehr unbequem sein. Chronische Schmerzen sind Schmerzen, die über einen Zeitraum hinweg bestehen bleiben, der manchmal Monate und manchmal Jahre umspannt. Myelom-Patienten erleiden oftmals chronische Knochenschmerzen oder Weichteilschmerzen oder wenn ein Tumor gegen Organe drückt. Periphere Neuropathie (PN) kann ebenfalls chronische Schmerzen verursachen. Einige Schmerzen, die Myelomen zugeschrieben werden, fallen in beide Kategorien: Herpes zoster („Gürtelrose“) kann bei Beginn Schmerzen verursachen (akut) und dieser Schmerz kann auch über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben (chronisch). Schmerzspitzen ist ein vorübergehender Anstieg der Schmerzen bei Patienten, die gegen dauerhafte Schmerzen behandelt werden, die uns oftmals vor Augen halten, dass wir Ihre Schmerzen neu bewerten oder bei der Schmerzbehandlung Änderungen vornehmen müssen.

Meine Kollegen in der Klinik und ich geben unser Bestes, Sie bei der Beurteilung Ihrer akuten und chronischen Schmerzen sowie Schmerzspitzen optimal zu unterstützen. Hierzu gehören das Verständnis Ihrer Patientenvorgeschichte und die spezifischen Merkmale Ihrer Schmerzen sowie die Durchführung einer körperlichen Untersuchung und möglicherweise weiterer diagnostischer Tests. Wenn wir den eigentlichen Grund Ihrer Schmerzen kennen, können wir basierend darauf die beste Behandlung für Sie auswählen.

Nur mit einem umfassenden Verständnis Ihrer Schmerzen ausgerüstet, können wir für Sie eine erfolgreiche Planung aufstellen. Hier sind einige meiner Empfehlungen, wie Sie aktiv zur Behandlung Ihrer Schmerzen effektiv beitragen können:

  1. Bilden Sie ein „Team“ aus Familienmitgliedern und Pflegekräften. Ich nenne dieses Team die Wahrheitstruppe. Ihre Wahrheitstruppe mag Dinge auf eine Art und Weise sehen, die Ihnen verschlossen bleibt, und kann Ihnen und Ihren klinischen Fachkräften daher ein paar wenige aber wertvolle Informationen liefern, die wahrhaft hilfreich sind. Je mehr Informationen uns vorliegen, desto besser;

  2. Bleiben Sie bei einer einzigen Beurteilungsskala Ihrer Schmerzen (gewöhnlicherweise Null bis Zehn);

  3. Integrieren Sie ein Netzwerk aus medizinischen Fachkräften. Dies mag Ihren Hausarzt, einen Nephrologen, einen Orthopäden, einen Radiologen und Ihren medizinischen Onkologen beinhalten. Schlussendlich sollte jedoch ein klinischer Spezialist für die Verschreibung Ihrer Schmerzmittel verantwortlich sein, um Ihre Schmerzbehandlung und Ihre Erfolge am effektivsten nachzuverfolgen;

  4. Bleiben Sie mit Ihrem Wissen über Schmerzmodalitäten stets auf dem Laufenden. Seien Sie sich anderer Optionen bewusst;

  5. Halten Sie's einfach. Manchmal sind einfache Lösungen die besten. Anstatt Medikamente einzunehmen, mag es manchmal schon hilfreich sein, ein Kissen richtig zu positionieren oder eine bestimmte Schlafposition einzunehmen;

  6. Stellen Sie für eine Überweisung an einen Schmerzspezialisten Kriterien auf. Schmerzspezialisten können mit einigen der neueren Technologien hilfreich sein;

  7. Identifizieren Sie andere Risiken. Seien Sie sich bewusst, wie Ihr Alter und andere Erkrankungen oder Krankheiten, unter denen Sie unter Umständen leiden, zu Ihren Schmerzen beitragen können. Denken Sie daran, sich als Gesamtperson wahrzunehmen und nicht nur als „aus Einzelteilen bestehender Mensch“.

Mein Motto und mein Rat an Sie: Glauben besteht zu 90 % aus Handeln. Schmerztherapie ist fast immer „ein laufendes Projekt“. Oftmals reichen ein Gespräch mit oder ein Besuch bei Ihrem medizinischen Pflegeteam nicht aus. Die Feinabstimmung eines Plans erfordert Zeit. Im Verlauf der letzten Jahre habe ich mit vielen Myelom-Patienten zusammengearbeitet und ich ermuntere Sie, genauso wie diese Patienten, nicht aufzugeben. Zu glauben, dass Sie Ihre Schmerzen kontrollieren können, ist sehr wichtig. Ich glaube wirklich daran, dass wir alle das gleiche Endziel anstreben, wenn es um Krebsschmerzen geht: Das Leben im Hier und Jetzt zu genießen und schmerzfrei zu sein.

Anmerkung des Verfassers: Sandra Kurtin ist Mitglied des IMF Nurse Leadership Board (NLB). Ihre ausführliche Analyse einer Vielzahl an Ansätzen zur Schmerztherapie, Getting to the Source: Acute and Chronic Pain, war Teil der Telekonferenzreihe Living Well with Myeloma des IMF. Die Audioaufzeichnung und die entsprechenden Präsentationsfolien finden Sie unter livingwell.myeloma.org.







PROTEASOM-INHIBITOREN IN KLINISCHEN STUDIEN

Myeloma Today im Gespräch mit Dr. Robert Z. Orlowski

Sie haben sich lange mit Proteasom-Inhibitoren beschäftigt. Geben Sie uns doch bitte eine kurze Zusammenfassung.

Ich habe mich schon recht lange mit Proteasom-Inhibitoren befasst. VELCADE® (Bortezomib) war der erste Proteasom-Inhibitor, der es vom Labor zu klinischen Studien geschafft hat. Anfangs war er zur Anwendung bei Myelomen als Monotherapie für Patienten zugelassen, die sowohl rezidiv (einen Rückfall erlitten hatten) als auch refraktär (resistent) waren. Später wurde er zur früheren Verwendung im Krankheitsprozess für Patienten zugelassen, die entweder rezidiv oder bei 1 bis 3 vorherigen Behandlungen refraktär waren. Mehrere Jahre später wurde Velcade bei Myelomen in Kombination mit DOXIL® (Doxorubicin) für rezidivierende/refraktäre Erkrankungen zugelassen. Schließlich wurde er bei frisch diagnostizierten Myelomen in Kombination mit Melphalan und Prednison zugelassen. Velcade wird nun in zahlreichen Kombinationen, insbesondere mit REVLIMID® (Lenalidomid), mit Thalidomid und mit CYTOXAN® (Cyclophosphamid) sowohl bei einer Vorerkrankung als auch rezidivierender Erkrankung eingesetzt. Velcade war ein revolutionäres Arzneimittel, da es die Resultate für Patienten hinsichtlich der Ansprechraten, Ansprechqualität und Ansprechdauer verbessert hat. Es hat hauptsächlich dazu beigetragen, dass sich das durchschnittliche Überleben bei Patienten mit Myelomen in den letzten 10 Jahren verdoppelt hat.

Wird es intravenös verabreicht, war eines unserer Bedenken hinsichtlich Velcade periphere Neuropathie (PN), die für einige Patienten als Taubheitsgefühl, Kribbeln oder einem brennenden Gefühl oder Schmerzen beschrieben werden kann, das für gewöhnlich in den Zehen und/oder Fingern beginnt. Um eine Verschlechterung dieser Symptome zu verhindern, kann eine PN erfordern, dass die Dosis verringert oder, bei einigen Patienten, die Dosis unterbrochen wird.

KYPROLIS™ (Carfilzomib) ist ein Proteasom-Inhibitor der zweiten Generation. Ebenso wie Velcade hemmt Kyprolis das Proteasom, doch Kyprolis bindet auf eine etwas andere Art: Velcade bildet eine Bindung zwischen der aktiven Seite des Proteasoms und der Substanz, während Kyprolis zwei Bindungen ausbildet. Nach einer gewissen Zeit lässt die Velcade-Bindung los, aber die Kyprolis-Bindung bleibt bestehen und lässt nicht los, wodurch die Bindung irreversibel wird. Gemäß einer Theorie ist dies der Grund dafür, dass Kyprolis Proteasom länger hemmt als Velcade. Laut einer anderen Theorie ist Kyprolis aufgrund dessen, wie sich seine chemischen Eigenschaften von denen von Velcade unterscheiden, weniger toxisch. Dies kann der Grund sein, warum mit Kyprolis weniger PN auftreten als mit Velcade. Natürlich ist der einzige Weg, dies mit Sicherheit herauszufinden, eine Parallelgruppenstudie, die das progressionsfreie Überleben (progression-free survival, PFS) bei Patienten einer ähnlichen Art vergleicht, wobei die Patienten innerhalb einer Studie behandelt werden.

 

Ist dies der Grund für die klinische Studie ENDEAVOR?

Ja. Patienten mit 1 bis 3 vorangegangenen Behandlungslinien wegen Myelomen werden per Zufallsprinzip eingeteilt, um entweder Kyprolis plus Dexamethason oder Velcade plus Dexamethason zu erhalten. Das Velcade kann intravenös oder subkutan verabreicht werden, was die Anzahl an PNs drastisch senkt (und die Anzahl an Thrombozytopenien leicht senkt), sodass beide Arme dieser Studie wahrscheinlich ein Profil mit geringeren Nebenwirkungen aufweisen als einige der vormals zur Verfügung stehenden Behandlungen. Dies ist der Grund, weshalb man leicht begeistert sein kann von der ENDEAVOR-Studie.

Wir hoffen, dass Daten des Parallelgruppenvergleichs der ENDEAVOR-Studie Antworten auf unsere Fragen zu der Anzahl an PNs liefern können, doch diese Studie hat noch ein weiteres Ziel. Bei älteren klinischen Studien zu Kyprolis wurden geringere Dosen des Arzneimittels eingesetzt, für gewöhnlich 20 mg/m2 im ersten Zyklus, danach 27 mg/m2. Spätere Studien zeigten, dass die Dosen Kyprolis, wenn es als eine 30 minütige Infusion verabreicht wird, sicher auf 56 mg/m2  erhöht werden konnten, und es wird vermutet, dass diese Dosis wirksamer ist. ENDEAVOR ist die erste Studie, die die Aktivität der höheren Dosis Kyprolis in einer großen Studie vergleicht. Und natürlich vergleicht diese Studie ebenfalls progressionsfreies Überleben, Ansprechraten und Ansprechqualität der beiden Arzneimittel sowie das Gesamtüberleben (overall survival, OS).

 

Sie meinten, dass Patienten, die in die ENDEAVOR-Studie aufgenommen werden, 1 bis 3 vorangegangene Behandlungslinien durchlaufen haben müssen. Wurde bei einem Patienten eine Vorbehandlung gefolgt von einer Transplantation und einer anschließenden Konsolidierung durchgeführt, würde dies als 1 bis 3 Behandlungslinien zählen?

Dies würde als 1 Behandlungslinie angesehen. Bei den meisten klinischen Studien werden Behandlungslinien nicht durch die Anzahl an Arzneimitteln, die ein Patient erhält, definiert. Sofern die Erkrankung zwischen wechselnden Behandlungen nicht fortschreitet, könnte eine Linie eine Induktionsbehandlung gefolgt von einer Transplantation und anschließender Aufrechterhaltung des Zustands beinhalten. Kommt es zu einem Fortschreiten der Erkrankung zwischen der Transplantation und dem Beginn der Aufrechterhaltung des Zustands, dann wird dies als zwei Behandlungslinien angesehen.

 

ENDEAVOR ist eine große Studie. Wann erwarten Sie, Daten zur Verfügung zu haben?

Ja, ENDEAVOR ist eine große Phase-III-Studie, die ca. 200 Prüfzentren in der ganzen Welt und geschätzt 888 aufgenommene Patienten umfasst. Wann die Daten zur Verfügung stehen, hängt davon ab, wie schnell sich die Studie entwickelt und wie gut die Patienten mit der Studie zurechtkommen. Mit der Aufnahme in die Studie wurde im Juli 2012 begonnen, daher ist es noch zu früh, darüber nachzudenken, wann wir Daten erwarten dürfen.

Die Daten aus der ENDEAVOR-Studie können zu einer erweiterten Zulassung von Kyprolis führen, das derzeit zur Behandlung von Patienten mit Myelomen zugelassen ist, die mindestens zwei vorherige Behandlungen einschließlich Bortezomib und einem immunmodulierenden Mittel erhalten haben, und die ein Fortschreiten der Erkrankung am oder innerhalb von 60 Tagen nach Abschluss der letzten Behandlung zeigten. Dies bedeutet, dass Kyprolis derzeit lediglich für Patienten zur Verfügung steht, deren Erkrankung sich in einem fortgeschritteneren Stadium befindet. Durch eine erweiterte Zulassung würde Kyprolis mehr Patienten in einem früheren Krankheitsstadium zur Verfügung stehen.

Die Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), eine der größten klinischen Krebsforschungsorganisationen der USA, hat eine Studie zu Kyprolis vorgeschlagen, die derzeit durch das National Cancer Institute (NCI) sowie den Lenkungsausschuss zu Myelomen geprüft wird. Die vorgeschlagene Studie an frisch diagnostizierten Patienten würde eine Kombination aus Velcade plus Revlimid und Dexamethason mit einer Kombination aus Kyprolis plus Revlimid und Dexamethason vergleichen. Würde eine solche Studie genehmigt, was nächstes Jahr der Fall sein könnte, könnte sie einen Datensatz liefern, der zu einer Zulassung von Kyprolis für frisch diagnostizierte Patienten führen könnte.

 

Was sind die anderen klinischen Hauptstudien zu Kyprolis?

Bei der ASPIRE-Studie zu Kyprolis, Revlimid und Dexamethason bei Patienten mit rezidivierenden Myelomen ist die Aufnahme abgeschlossen. Bei dieser Studie, die Kyprolis, Revlimid und Dexamethason gegenüber Revlimid plus Dexamethason vergleicht, ist die Aufnahme ebenfalls abgeschlossen, und die Daten sollten vor den Ergebnissen von ENDEAVOR zur Verfügung stehen. Es gibt weitere laufende Studien zu Kyprolis, aber die Studien, die ich genannt habe, sind die größeren Studien, die zu neuen oder veränderten Indikationen in den USA führen können. Dies sind spannende Untersuchungen und da die ENDEAVOR-Studie noch im Wachsen begriffen ist, sollten Patienten, die für eine Aufnahme in Frage kommen, über eine Teilnahme nachdenken. Beide Arme der ENDEAVOR-Studie werden erwartungsgemäß gute Ergebnisse mit geringer Toxizität zeigen und dies ist für Patienten etwas Tolles.





PROTEASOM-INHIBITOREN IN KLINISCHEN STUDIEN
Myeloma Today im Gespräch mit Dr. Sagar Lonial


Geben Sie uns doch bitte eine kurze Zusammenfassung zur Geschichte der klinischen Studien zu MLN9708.

Bei MLN9708 handelt es sich um einen oralen Proteasom-Inhibitor. Diese Substanz weist eine ähnliche Struktur auf wie VELCADE® (Bortezomib), allerdings ist MLN9708 ein wenig potenter hinsichtlich seiner Fähigkeit, an das Proteasom zu binden. Bei MLN9708 handelt es sich um einen reversiblen Inhibitor, der dasselbe auf Bor basierende „Grundgerüst“ aufweist wie Velcade. Eines der Dinge, die wir aus früheren Phase-I-Studien gelernt haben, ist, dass die Halbwertszeit von MLN9708 länger ist als die Halbwertszeit von Velcade. Die von uns beobachteten Ansprechraten in den Phase-I-Studien betrugen ca. 15 %, doch die meisten Patienten, die an der Studie teilnahmen, waren sowohl gegen Proteasom-Inhibitoren als auch gegen die immunmodulierende Substanz Thalidomid sowie das Arzneimittel REVLIMID® (Lenalidomid) resistent. Es handelte sich um sehr kranke Patienten mit fortgeschrittenen Myelomen. Wenn wir jedoch frisch diagnostizierte Myelom-Patienten oder Patienten in einem früheren Krankheitsstadium betrachteten, sahen wir Daten, die Hoffnung machten.  Wurde MLN9708 wöchentlich und in Kombination mit Revlimid und Dexamethason in geringer Dosis verabreicht, betrug die Ansprechrate beinahe 100 %! Natürlich kann MLN9708 eine starke Aktivität bei Patienten zeigen, die auf die Hemmung des Proteasoms empfindlich reagieren.

 

Was ist mit Nebenwirkungen, wie z. B. periphere Neuropathie?

Bei MLN9708 treten deutlich weniger Fälle peripherer Neuropathie (PN) auf als bei Velcade. Auch im Vergleich zu subkutan verabreichtem Velcade, durch das Neuropathien des Schweregrades 3 und 4 deutlich verringert wurden, scheint MLN9708 überlegen. Lassen Sie mich ganz klar sagen, dass die Anzahl von PNs mit MLN9708 nicht Null ist, was also nicht bedeutet, dass mit MLN9708 keine PNs auftreten. Aber ich kann Ihnen sagen, dass einer meiner Patienten aufgrund einer PN des Schweregrades 3 Velcade absetzen musste, und dieser Patient nimmt nun seit zweieinhalb Jahren MLN9708 ein, ohne dass irgendeine Neuropathie erneut auftrat. MLN9708 hat Patienten geholfen, denen anders nicht geholfen werden konnte.

 

Sehen Sie MLN9708 zukünftig als Teil von zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten bei Myelomen?

Der Vorteil von MLN9708 ist, dass es uns einen oralen Proteasom-Inhibitor bieten würde, der sehr viel weniger toxisch ist als Velcade. MLN9708 hat für Patienten auch den Vorteil, dass sie nicht so häufig in die Klinik kommen müssen, was eine willkommene Änderung bedeuten würde. Während wir nach einer verbesserten Ansprechtiefe bei der Behandlung von Myelomen streben, möchten wir auch, dass unseren Patienten eine verbesserte Lebensqualität geboten wird.

Ich denke, dass die Kombination aus MLN9708 plus Revlimid und Dexamethason das Versprechen einer vollständig oral verabreichten Therapie von Myelomen einhält, und dies ist sehr spannend. Sogar Patienten, die gerade einen Rückfall erleiden und mit Velcade oder KYPROLIS™ (Carfilzomib) behandelt werden, müssten lediglich alle 3 oder 4 Wochen in die Klinik kommen.

Diejenigen von uns, die Myelome behandeln, erkennen, dass eine Kombinationstherapie mit verschiedenen Substanzen sehr wichtig ist, wenn wir die vielen Klone, die zum Zeitpunkt an dem Myelom diagnostiziert werden, minimieren und beseitigen wollen. Die Wirksamkeit von Monotherapien ist begrenzt. Ich denke, wir werden zunehmend in allen Bereichen Kombinationstherapien einsetzen, insbesondere bei frisch diagnostizierten Erkrankungen. Und wenn wir die Behandlung für die Patienten vereinfachen können, würde dies einen großen Gewinn hinsichtlich der Lebensqualität bedeuten.

 

Wir wird MLN9708 verabreicht?

MLN9708 kann einmal wöchentlich oder zweimal wöchentlich verabreicht werden, was derzeit in klinischen Studien sowohl bei einem Rückfall als auch als Frontline-Therapie untersucht wird.

 

Hat die Art und Weise, wie es verabreicht wird, einen Einfluss auf die Wirksamkeit?

Der Verabreichungsweg beeinflusst nicht so sehr die Wirksamkeit, sondern eher die Lebensqualität. Wir wissen auch, dass Bortezomib, wenn es über einen längeren Zeitraum absorbiert wird, eine deutlich geringere Toxizität aufweist. Eine subkutane Verabreichung von Velcade weist eine geringere Toxizität auf als wenn dasselbe Arzneimittel intravenös verabreicht wird. Durch die orale Verabreichung von MLN9708 wird der Absorptionszeitraum sehr viel länger, wodurch der „Peak“-Effekt geringer wird.

 

Kann eine Resistenz gegenüber Velcade mit MLN9708 überwunden werden?

Leider können wir dies noch nicht beantworten. Wir wissen, dass wir mit MLN9708 eine orale Alternative zu einem intravenös verabreichten Medikament haben, das auch noch besser vertragen wird, da die Patienten an weniger Übelkeit und weniger gastrointestinaler Toxizität leiden. Dies ist eindeutig in Schritt nach vorn.

Zum Überwinden einer Resistenz möchte ich darauf hinweisen, dass die Entwicklung einer Resistenz primär damit zusammenhängt, wie man an eine Behandlung herangeht und welche Art Myelom behandelt werden muss. Nicht jedes Myelom ist gleich. Es gibt indolente Myelome, bei denen wir die Krankheit unter Umständen länger als 10 bis 12 Jahre unter Kontrolle halten können. Aber einige Patienten leiden an einer Hochrisikoerkrankung und in solchen Fällen kann eine Arzneistoffresistenz ein Problem darstellen, weshalb es entscheidend ist, die Erkrankung ganz von Anfang an unter Kontrolle zu halten.

 

Wie gehen Sie also an die Behandlung von Myelomen heran?

In unserer Einrichtung bieten wir eine sehr aggressive Induktionsbehandlung für Hochrisikopatienten, gefolgt von einer einzigen Transplantation und einer anschließenden aggressiven Aufrechterhaltung des Zustands. Wir glauben, dass dies wichtig ist, da man, wenn man einmal die Kontrolle über die Myelome eines Hochrisikopatienten verloren hat, diese wohl nie wieder zurückerlangt.

Alle Patienten sollten die bestmögliche Behandlung für ihre Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose erhalten. Es ist wichtig, dass die Erkrankung eines Patienten am effizientesten behandelt wird, wenn seine Myelome am stärksten auf eine Behandlung ansprechen.

Wir setzen allerdings unterschiedliche Behandlungsansätze bei der Aufrechterhaltung eines Zustands ein. Der Zustand von Patienten mit Standardrisiko-Myelomen wird eventuell anders aufrechterhalten als bei denjenigen mit einer Hochrisikoerkrankung.

 

Wie würden Sie den/die Patienten beschreiben, der/die am meisten von einer Teilnahme an einer klinischen Studie profitieren würde(n)?

Jeder Patient in jedem Krankheitsstadium sollte für eine klinische Studie in Betracht gezogen werden. An unserem Zentrum und an vielen anderen akademischen Zentren zur Behandlung von Myelomen laufen Studien für Patienten in jedem Krankheitsstadium. Wir haben Induktionsstudien, Studien für Patienten mit dem ersten Rückfall und auch Transplantationsstudien. Wir brauchen solange Studien, bis wir jeden Patienten mit Myelomen heilen können, um unsere Fragen zu dieser Erkrankung beantworten zu können. Und bis wir diese Hürde nehmen und Myelome erfolgreich heilen können, brauchen wir neue und bessere Substanzen für unsere Patienten.

 

Was waren die klinischen Hauptstudien zu MLN9708?

Beim jährlichen Treffen der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2011 habe ich über die klinische Phase-I-Studie einer Monotherapie mit MLN 9708 bei refraktären Myelomen berichtet. Andere Studien, über die bei dem ASCO 2011 berichtet wurde, beinhalteten die Kombination von MLN9708 mit Revlimid und Dexamethason bei frisch diagnostizierten Patienten.

MLN9708 befindet sich nun in Phase-III-Studien, einschließlich Studien, die Revlimid und Dexamethason mit Revlimid und Dexamethason in Kombination mit MLN9708 für Patienten mit rezidivierenden Myelomen vergleichen, sowie einer Phase-III-Studie bei rezidivierender/refraktärer Amyloidose.

 

Hoffen Sie, dass MLN9708 zur Behandlung von Myelomen zugelassen wird? Welche anderen Substanzen sind noch zur Zulassung eingereicht?

Ja, absolut! Kürzlich wurde Carfilzomib von der Food and Drug Administration (FDA) der USA für Myelome zugelassen. Ich hoffe, dass in den nächsten Monaten Pomalidomid der Liste zugelassener Substanzen hinzugefügt wird. Als nächstes haben Panobinostat und Elotuzumab eine Chance auf eine Zulassung. Diese Substanzen sind in der Entwicklung am weitesten. Die Anzahl an Patienten für klinische Phase-III-Studien zu MLN9708 wächst noch und wir setzen stark auf diese Substanz.

Bei Vorinostat, einer anderen in der Entwicklung befindlichen Substanz zur Behandlung von Myelomen, kam es zu Problemen bei der Dosierung und Terminierung der Verabreichung. Es ist von der FDA (als ZOLINZA®) zur Behandlung fortgeschrittener primärer kutaner T-Zell-Lymphome zugelassen und wird manchmal außerhalb des Prüfplans bei Myelomen eingesetzt. Ich persönlich habe zahlreiche Myelom-Patienten mit der Kombination aus Vorinostat und Velcade behandelt, und diese Patienten wären jetzt tot, hätte es diese Substanz nicht gegeben. Ich denke weiterhin, dass diese Klasse von Verbindungen -- Histondeacetylase-(HDAC)-Inhibitoren genannt -- für die Behandlung von Myelomen wichtig ist. Leider wurden die Dosierung und Terminierung der Verabreichung bei den Myelom-Studien zu Vorinostat nicht vertragen. Ich hoffe, dass Panobinostat, das einen ähnlichen Wirkmechanismus aufweist, besser vertragen wird. Des Weiteren gibt es andere HDAC-Inhibitoren, die in Studien untersucht werden und bislang keine Toxizität zeigen.

Zum Abschluss möchte ich Eines ganz allgemein sagen. Nun, da wir über bessere Substanzen zur Behandlung von Myelomen verfügen, ist es wichtig, diese Behandlung für die Patienten angenehmer zu gestalten, sodass ihre Lebensqualität erhalten bleibt, da sie mit dieser Erkrankung kämpfen und damit leben. Daher ist MLN9708 solch ein spannendes Molekül.




Neuigkeiten aus dem Bereich Medizin

Vielversprechende Ergebnisse erhöhen Chancen einer frühen Zulassung von Pomalidomid

Die Ergebnisse einer Studie, die Pomalidomid plus niedrigdosiertes Dexamethason mit hochdosiertem Dexamethason alleine bei rezidivierenden/refraktären Patienten vergleicht, zeigen sowohl verbessertes progressionsfreies Überleben (progression-free survival, PFS) als auch Gesamtüberleben (overall survival, OS). Die Ergebnisse von Studie MM-003, einer multizentrischen, randomisierten Open-Label Studie der Phase III, zeigen, dass der Pomalidomid-Arm der Studie sowohl ein verbessertes progressionsfreies Überleben als auch Gesamtüberleben zeigt. Professor Jesus San Miguel, Leiter der Abteilung für Hämatologie an der Universität von Salamanca in Spanien und Hauptprüfarzt der Studie, wurde natürlich von den Ergebnissen sehr ermutigt, die daraufhindeuten, dass: „die Überlebensergebnisse in dieser Studie auf früheren Beobachtungen hoher Ansprechraten für Pomalidomid und Dexamethason bei Multiplen Myelomen aufbauen“.

Der Vorteil bei Patienten, die hinsichtlich mindestens zweier vorheriger Therapien, einschließlich mit sowohl Revlimid® (Lenalidomid) und Velcade® (Bortezomib), rezidivierend oder refraktär (was schließlich zu einem Fortschreiten führte) reagierten, ist beeindruckend und sollte eigentlich den Kriterien der US Food and Drug Administration (FDA) entsprechen, einen „nicht befriedigten Bedarf“ für Patienten mit refraktären/rezidivierenden Myelomen zu erfüllen. Die Ergebnisse der MM-003 Studie erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer positiven Überprüfung von Pomalidomid durch die FDA und eine potentielle frühe Zulassung. Zusätzlich wurde die Pomalidomid-Kombination bei der European Medicines Agency (EMA) eingereicht, deren Entscheidung 2013 erwartet wird. Die EMA und FDA halten regelmäßig gemeinsame Telefonkonferenzen ab, um gemeinsame Einreichungen zu überprüfen und Daten auszutauschen.

 

Sollten Myelom-Patienten gegen Grippe geimpft werden? Falls ja, mit welchem Arzneimittel?

Der Grippeimpfstoff ist für Myelom-Patienten sicher und das IMF empfiehlt, dass alle Myelom-Patienten jährlich gegen Grippe geimpft werden. Patienten, die eine Stammzelltransplantation hatten, die älter als 65 Jahre alt sind und diejenigen, die sich fragen, ob sie von dem „hochdosierten Grippeimpfstoff“ profitieren, sollten gesondert betrachtet werden. Das Center for Disease Control (CDC) der National Institutes of Health (NIH) empfiehlt, dass Patienten, die eine Stammzelltransplantation hatten, sechs Monate nach der Transplantation gegen Grippe geimpft werden. Der „hochdosierte Grippeimpfstoff“ ist lediglich zur Anwendung bei Patienten, die 65 Jahre und älter sind, zugelassen. Er wurde mit dem Wissen entwickelt, dass die menschlichen Abwehrkräfte mit zunehmendem Alter abnehmen, weshalb ältere Menschen ein größeres Risiko haben, eine schwere Krankheit durch eine Grippe zu erleiden. Der hochdosierte Impfstoff enthält viermal soviel Antigen wie der normale Grippeimpfstoff, um bei dieser anfälligen Bevölkerungsgruppe eine stärkere Immunantwort hervorzurufen. Potentiell kommt es jedoch bei diesem hochdosierten Impfstoff eher zu Nebenwirkungen als bei dem niedrigdosierten Impfstoff. Wurden Patienten, die 65 Jahre oder älter sind, bereits früher geimpft, ohne dass es zu Komplikationen kam, ist es wahrscheinlich sicher, sie mit dem hochdosierten Impfstoff zu impfen. Patienten, die 65 Jahre und älter sind, und noch niemals gegen Grippe geimpft wurden, sollten jedoch den normal dosierten Impfstoff erhalten. Wie immer raten wir Ihnen jedoch, Ihre individuelle Situation mit Ihrem Arzt zu erörtern.

 

Forscher der IMWG zeigt, dass FISH-Daten den Wert von ISS-Stadien erhöhen

Bei der größten bisherigen gemeinschaftlichen Studie der International Myeloma Working Group (IMWG) wurden durch die FISH-Methode gewonnene Daten zu Chromosomen mit Informationen zu ISS-Stadien kombiniert, um eine neue und verbesserte Klassifikation für Myelom-Patienten bei der Diagnose zu entwickeln. Zwei besonders interessante Punkte sind, dass: 1) ein niedriges ISS-Stadium in gewissem Maße dem negativen, prognostizierten Einfluss von t(4;14) und (17)p-Chromosomenänderungen entgegenwirkt; und 2) eine autologe Stammzelltransplantation das Ergebnis für einige Patienten mit geringem Risiko verbessern kann. Die Studie erscheint in der Ausgabe vom 3. Oktober des Journals Leukemia, wobei der Forscher Herve Avet-Loiseau der IMWG als Hauptautor auftritt.

 

Neueste Forschungsergebnisse zu MGUS

Ein kürzlich in dem Journal Blood der Myelom-Gruppe der Mayo Klinik veröffentlichtes Dokument verweist auf die Tatsache, dass einige Patienten mit monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) durch die M-Komponente eine Nierenschädigung erleiden können, in einigen Fällen sogar ein vollständiges Nierenversagen. Für diese Patienten-Untergruppe wird ein neuer Name vorgeschlagen: monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS). Dies lenkt die Aufmerksamkeit auf einige klinische Probleme, die sich aus den Wirkungen der M-Komponente im Serum und/oder Urin, die bei MGUS-Patienten produziert wird, ergeben. Eine mögliche Neuropathie wird weitgehend erkannt, doch gibt es auch zahlreiche Autoimmunerkrankungen, die die Muskeln (Myositis), Haut (Dermatitis), Blutgefäße (Arteritis) und sogar Blutkomponenten beeinträchtigen, was beispielsweise zu Blutgerinnungsstörungen wie erworbener Hämophilie oder der von-Willebrand-Krankheit führt. Laut Dr. Brian G.M. Durie, Vorsitzender und Mitbegründer des IMF, müssen wir uns deshalb dieser klinischen Probleme stärker bewusst werden, die maßgeblich und determiniert sind.

 

Subkutan verabreichtes Velcade in der EU bei Myelomen zugelassen

Die Europäische Kommission hat das Inverkehrbringen für die subkutane (SQ, unter die Haut) Verabreichung von Velcade® (Bortezomib) zugelassen. Die Entscheidung basierte auf Daten aus einer klinischen Studie der Phase III. In den USA wurde subkutan verabreichtes Velcade zur Behandlung von Myelomen im Januar 2012 von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassen.





Wird Myelom-Patienten eine besondere Ernährungsweise empfohlen?


Wie Sie sich sicherlich vorstellen können, ist dies eine Frage, die wir in unserer Hotline häufig hören, die wir allerdings nicht so leicht beantworten können. Ernährungswissenschaft beschäftigt sich schon lange mit der Frage, wie Nahrungsmittel unser Immunsystem beeinflussen. Dies stellt einen sehr komplexen und vielschichtigen Forschungsbereich dar. Forscher, die sich mit dem Krankheitsbild Myelom und der Ernährungswissenschaft beschäftigen, sind bisher noch nicht in der Lage, spezifische Richtlinien für Nahrungsmittel zu bestimmen, die für Myelom-Patienten oder sogar für Patienten mit anderer Krebserkrankung einen Vorteil darstellen. Wir haben allerdings einige wertvolle allgemeine Richtlinien von sowohl Myelom-Experten wie Dr. Brian G.M. Durie, der kürzlich in seinem Blog und im Rahmen einer Telefonkonferenz über das Thema Ernährung berichtete, als auch von Ernährungsexperten wie Dr. Loch Chandler, einem Naturheilpraktiker aus Portland, Oregon, der sich auf begutachtete wissenschaftliche Studien bei seinen Empfehlungen bezieht, und der der IMF (International Myeloma Foundation) vor einigen Jahren einige wertvolle Ernährungsrichtlinien für Myelom-Patienten bereitstellte.

 

Was Sie VERMEIDEN sollten

Die Ratschläge von Dr. Durie geben Ihnen eine wertvolle Hilfestellung bei der Wahl der richtigen Nahrungsmittel. Ganz wichtig ist: „Essen Sie keine Fertignahrungsmittel, die chemische Stoffe enthalten.” Zwei einfache Leitlinien sind: (1) Verzehren Sie keine künstlich gesüßten Nahrungsmittel und Getränke oder künstliche Süßstoffe, und (2) verzichten Sie auf Cola-Getränke und Diät-Limonaden. Obwohl es nicht immer einfach ist, Fertignahrungsmittel vollständig zu vermeiden, sollten wir alle versuchen, diese größtmöglich zu streichen, und die Menge an Nahrungsmitteln oder Getränken, die fragwürdige Inhaltsstoffe beinhalten, weitgehendst einzuschränken. Hier nun ein paar Substanzen, die Sie mit Vorsicht genießen sollten und die Ihnen eventuell gar nicht bekannt sind.

  • Acrylamid – Viele, wenn nicht sogar die meisten von uns sind vertraut mit Dr. Duries bekanntem „Keks-”Blog, in dem er davor warnt, dass viele Backwaren voller Acrylamide sind, die als chemische Stoffe in Industrieprozessen verwendet werden und ebenfalls in Nahrungsmitteln auftauchen können. Das Datenblatt des National Cancer Institute (NCI) mit dem Titel Acrylamide in Food and Cancer Risk gibt an, dass das„National Toxicology Program und die International Agency for Research on Cancer Acrylamid als mögliches humanes Karzinogen einstufen.” Acrylamid bildet sich in bestimmten Nahrungsmitteln, wenn ein Protein namens Asparagin in Gegenwart einiger Zuckerarten auf eine Temperatur von über 120 °C erhitzt wird. Zu den bekanntesten Nahrungsmitteln gehören Kartoffelchips, Pommes frites und, jetzt sei stark Krümelmonster, viele Kekssorten. (Backen Sie zuhause Ihre eigenen Kekse mit biologischen Inhaltsstoffen bei niedrigeren Temperaturen oder wählen Sie Kekse in Ihrer Bäckerei aus, die nur kurz gebacken wurden, um Acrylamid zu vermeiden.) Acrylamid kommt ebenfalls in Zigarettenrauch vor. Dadurch sind Menschen auch dann gefährdet, wenn Sie selbst als Nichtraucher passivem Rauchen ausgesetzt sind. Weitere Informationen zu Acrylamid finden Sie unter cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/acrylamide-in-food.
  • 4 MEI – Ein weiterer Punkt auf der Liste„Vermeiden” betrifft den chemischen Stoff 4-Methylimidazol (4 MEI), der vielen Nahrungsmitteln und Getränken (denken Sie an dunkle Biersorten und Cola-Getränke) deren satte karamellbraune Farbe verleiht. 4 MEI wirft nicht nur als Nahrungsmittelzusatz Bedenken auf. Es wird ebenfalls vermutetet, dass 4 MEI als Nebenprodukt beim Rösten (einschließlich dem Rösten von Kaffeebohnen) und Grillen entsteht. Eine im letzten Jahr veröffentlichte Studie des National Toxicology Program (NTP) des U.S.-amerikanischen Department of Health and Human Services (HHS) kam zu dem Schluss, dass ein klarer Beweis für die Karzinogenität (Krebserregung) und Neurotoxizität (Schädigung des Nervensystems) bei bestimmten Labortieren vorlag. Weitere Informationen zu Toxikologie- und Karzinogenese-Studien zu 4 MEI finden Sie unter ntp.niehs.nih.gov/index.cfm?objectid=9B956B07-F1F6-975E-79BBCDCCD57001C8.
  • Gentechnisch veränderte Nahrungsmittel – Wenn eine Wählerinitiative in der anstehenden Wahl im November 2012 verabschiedet wird, könnte Kalifornien der erste U.S.-Bundesstaat werden, in dem gentechnisch veränderte Inhaltsstoffe als solche ausgewiesen werden müssen. Die Bedenken hinsichtlich gentechnisch veränderter Nahrungsmittel sind vielfältig und umfassen den aktuell fehlenden Standard, ernährungsmäßige Gleichwertigkeit zu beurteilen, d. h. die Gegenwart unerwarteter Änderungen bei Nährstoffen, Allergenizität und Toxizität in dem veränderten Nahrungsmittel. Ein weiterer Punkt, den es bei gentechnisch veränderten Nahrungsmitteln zu bedenken gibt, ist laut Dr. Durie die Tatsache, dass diese oftmals dahingehend verändert werden, um gegen Unkrautvernichtungsmittel resistent zu sein, wodurch es den Anbauern ermöglicht wird, Pflanzen mit karzinogenen Entlaubungsmitteln zu spritzen, die folglich mit diesen Mittel getränkt werden und diese absorbieren. Weitere detaillierte Vor- und Nachteile von gentechnisch veränderten Nahrungsmitteln finden Sie im WebMD Artikel unter webmd.com/food-recipes/features/are-biotech-foods-safe-to-eat.

 

Was Sie BEVORZUGEN sollten

Wenn wir nun also Fertignahrungsmittel vermeiden sollen und gentechnisch veränderte Nahrungsmittel vermeiden können, die derzeit überall vorkommen, jedoch nicht als solche gekennzeichnet sind, dann gibt es nur einen Weg, den wir offensichtlich einschlagen können, und zwar den Weg zur Ernährung mit „richtigen Nahrungsmitteln”. Wählen Sie lokal angebaute, der Jahreszeit entsprechende, biologische und unbehandelte Nahrungsmittel: Rinder aus Weidehaltung, kaltgepresstes Olivenöl, regional angebaute Produkte, Fisch aus Wildfang (nicht gezüchtet). Und selbstverständlich die gesunden Nahrungsmittel, die „Spaß machen”: Rotwein und dunkle Schokolade, die beide jeweils voller antioxidativ wirkender Polyphenole stecken. Dr. Durie ist der Meinung, dass der Mensch das Verdauungssystem eines Omnivoren (Allesfresser) besitzt, der die gesamte Palette an Fleisch, Fisch, Eiern, Früchten, Gemüse und Samenkörnern verzehrt.  

Die meisten Ernährungsexperten, darunter auch Dr. Chandler, sind der Überzeugung, dass das Modell der mediterranen Ernährung für eine gesunde Ernährungsweise am besten ist, da diese auf viel Gemüse, Hülsenfrüchten (Bohnen, Linsen, Erbsen), Früchten, Nüssen, Vollkorn, Olivenöl, Fisch, frischem Käse, Joghurt, regelmäßigem aber moderatem Alkoholgenuss (eine große schwedische Studie empfiehlt 7-14 Gläser Alkohol pro Woche als optimal) mit wenig Geflügel, rotem Fleisch und Kartoffeln basiert. Diese Ernährungsweise wirkt sich nicht nur positiv auf Fettleibigkeit und Herzerkrankungen aus, sondern senkt das Risiko, an einer Krebsart zu erkranken, um 60 %.

  • Gemüse – Es wird empfohlen, mindestens 5 mal und optimalerweise 9 mal am Tag frische Früchte und Gemüse zu essen. Die Kohlfamilie gehört zur gesündesten Gruppe der Gemüsesorten: (in alphabetischer Reihenfolge) Blumenkohl, Braunkohl, Brokkoli, Brunnenkresse, Chinakohl, Grünkohl, Kohl, Kohlrabi, Kohlrüben, Meerrettich, Rauke, Rosenkohl, Senfkörner, Steckrübe und Wasabi. Ihnen wird nachgesagt, dass sie das Risiko, an einer Krebsart zu erkranken, senken und weiter Enzyme zu induzieren, um Karzinogene zu entgiften. Die Zwiebel-/Knoblauch-Familie der Gemüsesorten weist eine ähnlich Wirkung auf.
  • Früchte – Beeren sind laut Dr. Chandler fruchtige „Kraftwerke”. Gemäß dem Aggregate Nutrient Density Index (ANDI), der misst, wie viele Nährstoffe pro Nahrungsmittelmaßeinheit vorliegen, belegen Beeren im Bereich Früchte den obersten Platz. Sie weisen hohe Mengen an Antioxidantien auf und haben nachweislich das Wachstum von Darm- und Prostatakrebszellen gesenkt. Tomaten (die technisch gesehen ebenfalls zu den Früchten zählen) weisen eine hohe Menge an dem Antioxidans Lycopen auf, das am besten dann absorbiert wird, wenn die Tomaten gekocht und mit Öl, wie z. B. Olivenöl, verzehrt werden.
  • Vollkorn – Im Gegensatz zu Weißmehl, weißem Reis, den meisten Nudelsorten, Bageln und Brot wird der Konsum von Vollkorn mit einem niedrigeren Krebsrisiko sowie einem niedrigeren Risiko, eine Herzerkrankung zu erleiden und an Typ 2 Diabetes zu erkranken, verbunden. Vollkorn begünstigt niedrigere Insulinspiegel und hilft bei der Regulierung des Darms.
  • Hülsenfrüchte – Hülsenfrüchte weisen eine große Menge an Antioxidantien, Mikronährstoffen und Ballaststoffen auf. Sie wurden bei gesunden Frauen getestet, wobei hier festgestellt wurde, dass diese mit einem niedrigeren Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, verbunden sind. In anderen Studien wurden festgestellt, dass diese mit einem niedrigeren Risiko, an Prostata- und Darmkrebs zu erkranken, verbunden sind.
  • Gesunde Fette – Gesunde Fette, wie z. B. Fisch- und Olivenöle, weisen entzündungshemmende Eigenschaften auf. In Ländern, in denen Olivenöl als Hauptfett eingesetzt wird, treten Krebserkrankungen weitaus seltener auf. Die Omega-3-Fette, die in Fisch, Leinsamen, Raps, Nüssen (insbesondere Walnüssen), sowie einigen Grüngemüsesorten vorkommen, stellen ebenfalls gute Fette dar. Gesunde Fette wurden nicht nur im Kontext der Krebsvorsorge (die meisten Studien legen nahe, dass fettiger Fisch vor Krebs schützt), sondern auch im Umgang mit den meisten Nebenwirkungen, die mit der Behandlung von Krebs einhergehen, untersucht. Diesen wird nachgesagt, dass sie das Überleben bei Patienten verbessern, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, und sie wurden ebenfalls mit einer niedrigeren Infektionsrate verbunden.

 

Mein Ratschlag zum Schluss

Als Myelom-Patient, der Dexamethason einnimmt, sollten Sie Nahrungsmittel vermeiden, die reich an Kohlenhydraten sind, die Ihren Blutzuckerspiegel noch stärker ansteigen lassen, als das Medikament selbst. Nahrungsmittel mit einem hohen glykämischen Index lassen Ihren Blutzucker schnell ansteigen. Hierzu gehören Wassermelonen, Weißbrot, getrocknete Datteln, Ofenkartoffeln, Pastinaken, Cornflakes, Bagel, Pommes frites, Eiscreme, Kartoffelchips, Rüben, Scones und Maissirup mit hohem Fruktosegehalt, der in vielen Fertignahrungsmitteln, Milchprodukten und gezuckerten Getränken vorkommt. Greifen Sie besser zu Nahrungsmitteln mit niedrigem glykämischen Index, wie z. B. Naturjoghurt, Äpfel, Süßkartoffeln, Haferflocken, Hummus, Nüsse, Kirschen, Brokkoli, Kopfsalat, Süßkartoffeln, Erbsen, Linsen und Pintobohnen.

Wie immer empfehlen wir Ihnen, sich für umfassende und aktuelle Informationen zur Myelom-Erkrankung an myeloma.org zu wenden, und die IMF-Hotline in Bezug auf alle Ihre Fragen und Bedenken zur Myelom-Erkrankung in den USA oder Kanada unter 800-452-CURE (2873) oder aus dem Ausland 818-487-7455 zu kontaktieren. Gerne können Sie auch per Email unter hotline@myeloma.org Kontakt mit uns aufnehmen.

Anmerkung des Verfassers: Archivierte Audioaufzeichnungen und Präsentationsfolien aus der Telekonferenzreihe der IMF Living Well with Myeloma können unter livingwell.myeloma.org abgerufen werden.