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Inverno 2012

 Strategie per la gestione del dolore nel mieloma

Il dolore è uno dei sintomi più comuni tra i pazienti oncologici. Oltre l'85% di essi riporta un “dolore episodico intenso” (“breakthrough pain”). Chi ha provato dolore sa fin troppo bene come esso influisca su gran parte degli aspetti della propria vita, non solo sul funzionamento fisico, ma anche sul proprio stato sociale, emotivo e psicologico. Come infermieri che lavorano con pazienti affetti da mieloma, anche noi lo comprendiamo.

Il dolore, proprio come l'affaticamento, è uno dei sintomi più complicati che gli operatori sanitari si trovano ad affrontare dal punto di vista clinico. Il dolore è sempre soggettivo e individuale, ed è altamente variabile. Spesso il trattamento efficace del dolore richiede tempo, e questo pone delle sfide per tutti noi.

Nel 2000, la Commissione congiunta per l'accreditamento di organizzazioni sanitarie (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) ha dichiarato che tutti i pazienti hanno diritto all'opportuna valutazione e gestione del dolore. Attualmente gli operatori sanitari spesso parlano della valutazione del dolore come del “quinto parametro vitale”. Quando venite in clinica, noi misuriamo pressione sanguigna, temperatura, altezza, peso... e il vostro dolore. Il vostro “punteggio del dolore” viene quantificato da voi e poi formalmente valutato da parte nostra. È un punteggio che rivisiteremo nel corso del tempo, perché come molti degli altri “parametri vitali”, cambierà: vi saranno momenti diversi in cui il dolore sarà più o meno forte.

La valutazione dell'intensità del dolore è solo un'istantanea, ma è utile. Solitamente viene misurata su una scala da 0 a 10, ed è meglio valutarla sulla base delle azioni quotidiane. In che modo il dolore influisce su di voi nel corso della giornata e da un giorno all'altro? Interferisce con la vostra capacità di lavorare o di fare le cose che vi piacciono?

Quando parliamo del vostro dolore, pensiamo di fatto a diverse categorie: dolore acuto, dolore cronico e dolore episodico intenso. Il dolore acuto è un dolore che insorge all'improvviso e spesso porta i pazienti affetti da mieloma in clinica. Per i pazienti affetti da mieloma, il dolore acuto può essere il risultato di una frattura patologica. Anche i coaguli di sangue possono generare un dolore acuto, così come le emergenze oncologiche quali alti livelli di calcio nel sangue (ipercalcemia) o compressione del midollo spinale. Gli interventi diagnostici e terapeutici, ad esempio le biopsie del midollo osseo, possono essere molto sgradevoli, pur se di durata limitata. Il dolore cronico è un dolore che persiste nel tempo, a volte per mesi, a volte per anni. Il dolore osseo cronico è qualcosa che si incontra spesso con il mieloma, così come il dolore dei tessuti molli o quello causato dalla pressione di un tumore sugli organi. Anche la neuropatia periferica (NP) può causare dolore cronico. Alcuni dei dolori correlati al mieloma rientrano in entrambe le categorie: L'herpes zoster (“fuoco di Sant'Antonio”) può causare dolore all'insorgenza (acuto) che può protrarsi nel tempo (cronico). Il dolore episodico intenso è un aumento transitorio del dolore in pazienti trattati per il dolore persistente e che spesso ci fa capire che è necessario rivalutare il dolore o apportare dei cambiamenti al regime di trattamento del dolore.

Io e i miei colleghi cerchiamo di aiutarvi, valutando il vostro dolore acuto, cronico ed episodico intenso al meglio delle nostre possibilità. Abbiamo pertanto bisogno di comprendere la vostra anamnesi di pazienti e le caratteristiche specifiche del vostro dolore, nonché di eseguire un esame obiettivo e a volte ulteriori esami diagnostici. La nostra capacità di comprendere la causa alla base del vostro dolore ci aiuta a selezionare la migliore cura per voi.

Cercando di avere la miglior comprensione possibile del vostro dolore, possiamo pianificare al meglio le cure più adeguate. Ecco alcuni dei miei suggerimenti per prendere parte attiva al trattamento efficace del vostro dolore:

  1. Create una squadra di familiari e assistenti sanitari, che chiameremo “squadra della verità”. La vostra “squadra della verità” potrebbe vedere le cose in una maniera non possibile per voi, aiutando così voi e i vostri medici con piccole informazioni veramente utili. Più informazioni abbiamo, meglio è;

  2. Basatevi solamente su una scala di valutazione del dolore (solitamente da 0 a 10);

  3. Applicate un approccio multidisciplinare. Questo potrebbe includere il vostro medico di base, un nefrologo, un ortopedico, un radiologo e il vostro oncologo. Ma in ultima istanza, solamente un medico dovrà essere responsabile di tutte le prescrizioni di antidolorifici al fine di tener traccia del trattamento del vostro dolore e dei successi nel modo più efficace;

  4. Mantenete una conoscenza operativa di base delle modalità del dolore. Siate consapevoli di quali opzioni sono disponibili;

  5. Basatevi sulla semplicità. A volte le soluzioni più semplici sono le migliori. Al posto di un farmaco, potrebbe trattarsi di un cuscino nella giusta posizione o dormire in un certo modo;

  6. Stabilite dei criteri per rivolgersi a uno specialista del dolore. Gli specialisti del dolore possono aiutarvi con alcune delle tecnologie più recenti;

  7. Individuate eventuali altri rischi. Siate consapevoli del modo in cui la vostra età e le altre malattie e patologie che potreste avere possano essere fattori che contribuiscono al vostro dolore. Ricordate di guardare a voi stessi come persone intere, non solo “a pezzetti”.

Il mio motto, e il mio consiglio per voi, è che credere è il 90% delle azioni. La gestione del dolore è quasi sempre “un lavoro in corso”. Una discussione o una visita con la vostra équipe sanitaria spesso non bastano. Ci vuole tempo per rifinire un piano. Vi sono molti pazienti affetti da mieloma con i quali lavoro da molti anni e, come con loro, incoraggio anche voi a non darvi per vinti. Credere che il dolore sia qualcosa che potete controllare è molto importante. Io credo davvero che tutti condividiamo un obiettivo finale quando affrontiamo il dolore oncologico: godersi la vita adesso ed essere senza dolore.

Nota del redattore: Sandra Kurtin è membro del comitato infermieri (Nurse Leadership Board, NLB) della Fondazione internazionale del mieloma (IMF). La sua analisi approfondita della varietà degli approcci nel trattamento del dolore Getting to the Source: Acute and Chronic Pain, (“Andare alla radice: il dolore acuto e cronico”) ha fatto parte della serie di teleconferenze dell'IMF Living Well with Myeloma (“Vivere bene con il mieloma”). La registrazione audio e le relative diapositive sono disponibili sul sito livingwell.myeloma.org.






GLI INIBITORI DEL PROTEASOMA NELLE SPERIMENTAZIONI CLINICHE

Myeloma Today a dialogo con il dott. Robert Z. Orlowski

 

Lei si è occupato a lungo degli inibitori del proteasoma. Ci faccia un breve resoconto.

Lavoro con gli inibitori del proteasoma da molto tempo. VELCADE® (bortezomib) è stato il primo inibitore del proteasoma ad approdare dal laboratorio alle sperimentazioni cliniche. Inizialmente era stato approvato per l'uso nel mieloma come agente singolo per pazienti sia recidivanti sia refrattari. In un secondo momento, fu approvato per l'uso in uno stadio più precoce della malattia in pazienti recidivanti o refrattari già sottoposti a 1-3 terapie precedenti. Molti anni dopo, Velcade fu approvato per il mieloma in combinazione con DOXIL® (doxorubicina) per la malattia recidivante/refrattaria. Infine ricevette il via libera per il mieloma di diagnosi recente in combinazione con melfalan e prednisone. Attualmente Velcade viene utilizzato in una serie di combinazioni, specialmente con REVLIMID® (lenalidomide), con talidomide e con CYTOXAN® (ciclofosfamide) nella malattia sia iniziale sia recidivante. Velcade è stato un farmaco rivoluzionario, migliorando gli esiti dei pazienti in termini di tassi di risposta, qualità della risposta e durabilità della risposta. È stato uno dei principali fattori che hanno contribuito al raddoppiamento della sopravvivenza media dei pazienti affetti da mieloma negli ultimi 10 anni.

Nella somministrazione endovenosa, una delle nostre preoccupazioni con Velcade è stata la neuropatia periferica (NP), che per alcuni pazienti può essere descritta come insensibilità, formicolio o sensazione di bruciore o dolore, solitamente a partire dalle dita dei piedi o delle mani, o da entrambe. Per evitare che tali sintomi peggiorino, la NP può richiedere una riduzione della dose oppure, in alcuni pazienti, l'interruzione della somministrazione.

KYPROLIS™ (carfilzomib) è un inibitore del proteasoma di seconda generazione. Come Velcade, Kyprolis inibisce il proteasoma, legandosi però in modo leggermente diverso: Velcade forma un legame tra il sito attivo del proteasoma e il farmaco, mentre Kyprolis forma due legami. Dopo un po' di tempo, il legame con Velcade si allenta, mentre Kyprolis si lega e non si allenta, rendendo il legame irreversibile. Una teoria vuole che questa sia la ragione per cui Kyprolis dia un periodo di inibizione del proteasoma più lungo rispetto a Velcade. Secondo un'altra teoria, Kyprolis ha una minore tossicità in quanto differisce chimicamente da Velcade. Questa può essere la ragione per cui sembrano esservi meno NP con Kyprolis rispetto a Velcade. Naturalmente, l'unico modo per scoprirlo con certezza è effettuare una sperimentazione clinica "testa a testa" che metta a confronto la sopravvivenza libera da progressione (progression-free survival, PFS) in pazienti di tipo simile trattati all'interno di un unico studio.

 

È questo il fondamento logico alla base della sperimentazione clinica ENDEAVOR?

Certamente. Dei pazienti già sottoposti a 1-3 linee di trattamento precedenti per il mieloma saranno randomizzati a ricevere Kyprolis più desametasone o Velcade più desametasone. Velcade può essere somministrato per via endovenosa o sottocutanea (SC), che abbassa drasticamente il tasso di neuropatie periferiche (e riduce leggermente il tasso di trombocitopenie), dunque per entrambi i bracci di questo studio è probabile che si abbia un profilo inferiore per quanto concerne gli effetti collaterali rispetto ai trattamenti disponibili in precedenza. Ecco perché è facile entusiasmarsi per la sperimentazione ENDEAVOR.

Ci auguriamo che i dati generati dal confronto "testa a testa" nella sperimentazione ENDEAVOR diano una risposta alle nostre domande circa i tassi di neuropatie periferiche, ma questo studio ha anche un altro obiettivo. Le precedenti sperimentazioni cliniche con Kyprolis utilizzavano bassi dosaggi del farmaco, solitamente pari a 20 mg/m2 nel primo ciclo e poi a 27 mg/m2. Studi successivi hanno dimostrato che se Kyprolis viene somministrato meidante infusione nell'arco di 30 minuti, è possibile aumentare la dose a 56 mg/m2 in tutta sicurezza e certi elementi suggeriscono che questa dose possa essere più efficace. ENDEAVOR sarà il primo studio a mettere a confronto l'attività del dosaggio maggiore di Kyprolis in una sperimentazione di grandi dimensioni. E, ovviamente, questo studio confronterà PFS, tassi di risposta e qualità della risposta tra i due farmaci, nonché la sopravvivenza complessiva (overall survival, OS).

 

Lei ha affermato che i pazienti che si arruolano nella sperimentazione ENDEAVOR devono aver avuto da 1 a 3 precedenti linee di trattamento. Se un paziente ha ricevuto una terapia iniziale seguita da trapianto seguito da terapia di consolidamento, questo conterebbe come 1 o 3 linee di trattamento?

Ciò sarebbe considerato come 1 linea di trattamento. La maggior parte delle sperimentazioni cliniche non definisce le linee di trattamento in base al numero di farmaci ricevuti dal paziente. Finché non vi è progressione della malattia tra un trattamento e l'altro, una linea può comprendere una terapia di induzione seguita da trapianto seguito da terapia di mantenimento. Se vi è progressione tra il trapianto e l'inizio del mantenimento, allora queste vengono considerate come due linee di trattamento.

 

La sperimentazione ENDEAVOR è uno studio di grandi dimensioni. Quando pensa che saranno disponibili i dati?

Sì, ENDEAVOR è uno studio di fase III di grandi dimensioni, con circa 200 centri di sperimentazione in tutto il mondo e un arruolamento stimato di 888 pazienti. La velocità con cui i pazienti vengono arruolati nello studio e il loro andamento nello studio determinerà la disponibilità dei risultati finali. L'arruolamento in questa sperimentazione è iniziato a luglio 2012, quindi è troppo presto per fare congetture su quando potremmo attenderci tali dati.

I dati provenienti dalla sperimentazione ENDEAVOR potranno portare a un'espansione dell'approvazione di Kyprolis, che attualmente è approvato per il trattamento di pazienti affetti da mieloma che abbiano ricevuto almeno due terapie precedenti, compresi bortezomib e un agente immunomodulante, e abbiano dimostrato progressione della malattia durante o entro 60 giorni dal completamento dell'ultima terapia. Questo significa che, allo stato attuale, Kyprolis è disponibile solamente per pazienti la cui malattia sia a uno stadio avanzato. L'espansione dell'approvazione renderebbe Kyprolis disponibile a più pazienti in una fase precedente della malattia.

L'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), una delle maggiori organizzazioni di ricerca clinica sul cancro negli Stati Uniti, ha proposto uno studio su Kyprolis attualmente in corso di revisione da parte del National Cancer Institute (NCI) e del comitato di direzione per il mieloma. La sperimentazione proposta per pazienti con diagnosi recente metterebbe a confronto una combinazione di Velcade più Revlimid e desametasone con una combinazione di Kyprolis più Revlimid e desametasone. Se detto studio andrà avanti, il che potrebbe avvenire l'anno prossimo, potrà fornire un insieme di dati che potrebbe condurre all'approvazione di Kyprolis per i pazienti con diagnosi recente.

 

Quali sono le altre sperimentazioni chiave su Kyprolis?

Lo studio ASPIRE su Kyprolis, Revlimid e desametasone in pazienti con mieloma recidivante ha concluso l'arruolamento. Anche questo studio, che mette a confronto Kyprolis, Revlimid e desametasone contro Revlimid più desametasone, ha completato l'arruolamento e i dati dovrebbero essere disponibili prima di quelli di ENDEAVOR. Vi sono altre sperimentazioni in corso su Kyprolis, ma quelle che ho menzionato sono gli studi più ampi che potranno condurre a indicazioni nuove o modificate negli Stati Uniti. Si tratta di sperimentazioni entusiasmanti e, poiché lo studio ENDEAVOR è tuttora in fase di arruolamento, i pazienti idonei all'arruolamento dovrebbero prendere in considerazione la partecipazione. Secondo le aspettative, entrambi i bracci della sperimentazione ENDEAVOR avranno buoni esiti con meno tossicità, e questa è una grande vantaggio da offrire ai pazienti.




GLI INIBITORI DEL PROTEASOMA NELLE SPERIMENTAZIONI CLINICHE
Myeloma Today in dialogo con il dott. Sagar Lonial

Ci fornisca un breve riepilogo della cronologia della sperimentazione clinica MLN9708.

MLN9708 è un inibitore del proteasoma da somministrarsi per via orale. Il farmaco ha una struttura simile a VELCADE® (bortezomib), ma MLN9708 ha una potenza leggermente superiore per quanto riguarda la sua capacità di legarsi al proteasoma. MLN9708 è un inibitore reversibile con la medesima “spina dorsale” a base di boro di Velcade. Una delle nozioni che abbiamo appreso da questi primi studi di fase I è che l'emivita di MLN9708 è superiore all'emivita di Velcade. Le risposte che abbiamo osservato in questi studi di fase I sono state circa del 15%, ma la maggior parte dei pazienti partecipanti alla sperimentazione erano resistenti sia agli inibitori del proteasoma sia ai farmaci immunomodulanti (immunomodulatory drugs, IMiDs) talidomide e REVLIMID® (lenalidomide). Si tratta di pazienti molto malati, con mieloma in stadio molto avanzato. Ciononostante, con pazienti con diagnosi recente di mieloma o a pazienti con malattia in stadio meno avanzato, abbiamo avuto dati incoraggianti. Somministrando MLN9708 a cadenza settimanale in combinazione con Revlimid e desametasone a basso dosaggio, il tasso di risposta è stato vicino al 100%! Evidentemente, MLN9708 può essere molto attivo in pazienti sensibili all'inibizione del proteasoma.

 

Cosa ci può dire degli effetti collaterali quali la neuropatia periferica?

I casi di neuropatia periferica (NP) sono considerevolmente inferiori con MLN9708 rispetto a Velcade. Anche paragonandolo a Velcade somministrato per via sottocutanea (SC), che riduce significativamente le neuropatie di grado 3 e 4, MLN9708 appare superiore. Intendiamoci bene, il tasso di neuropatie periferiche con MLN9708 non è pari a zero, quindi non stiamo dicendo con non vi siano neuropatie periferiche con MLN9708. Posso però dirLe che ho dovuto sospendere Velcade in un mio paziente ritirato a causa di una neuropatia di grado 3, e che lo stesso paziente attualmente è in cura con MLN9708 da due anni e mezzo senza alcuna recidiva di neuropatia periferica. MLN9708 ha aiutato pazienti che non avrebbero potuto essere aiutati altrimenti.

 

Pensa che MLN9708 entrerà a far parte dei regimi di trattamento disponibili per il mieloma?

Il vantaggio di MLN9708 è che metterebbe a nostra disposizione un inibitore del proteasoma per via orale con una tossicità di gran lunga inferiore rispetto a Velcade. Inoltre, MLN9708 offre ai pazienti il vantaggio di recarsi in clinica non così spesso, e questo sarebbe un cambiamento molto positivo. Mentre ci sforziamo di migliorare il tasso di risposta nel trattamento del mieloma, vogliamo anche un miglioramento della qualità di vita dei nostri pazienti.

Ritengo che la combinazione di MLN9708 con Revlimid e desametasone mantenga la promessa di un regime anti-mieloma completamente orale, e questo è davvero interessante. Anche per i pazienti che presentano recidive e sono in cura con Velcade o KYPROLIS® (carfilzomib) potrebbe essere possibile recarsi in clinica solamente ogni 3 o 4 settimane.

I medici che curano il mieloma si stanno rendendo conto che le combinazioni di farmaci sono davvero importanti se l'intento è quello di tentare di ridurre al minimo ed eliminare i cloni multipli presenti al momento della diagnosi. L'efficacia di terapie ad agente singolo è limitata. Penso che in futuro utilizzeremo più terapie di combinazione in tutti i contesti, specialmente con le malattie di diagnosi recente. E rendere le cure più semplici per i pazienti rappresenterebbe un grande vantaggio dal punto di vista della qualità della vita.

 

Come viene somministrato MLN9708?

MLN9708 può essere somministrato secondo un piano mono o bisettimanale, il che è attualmente oggetto di valutazione in sperimentazioni cliniche, sia nel contesto delle recidive sia come terapia di prima linea.

 

La via di somministrazione incide sull'efficacia?

La via di somministrazione non incide tanto sull'efficacia, quanto sulla qualità della vita. Sappiamo anche che se bortezomib viene assorbito nell'arco di un periodo di tempo più lungo, la tossicità è significativamente inferiore. Ad esempio, la tossicità di Velcade somministrato SC è inferiore a quella dello stesso farmaco somministrato per via endovenosa (EV). La somministrazione orale di MLN9708 ha il potenziale di offrirci un periodo di assorbimento molto più lungo, con un effetto di “picco” inferiore.

 

È possibile superare la resistenza a Velcade con MLN9708?

Non abbiamo ancora una risposta a questa domanda. Sappiamo che MLN9708 fornisce un'alternativa orale a un medicinale EV, e lo fa essendo meglio tollerato, con meno nausea e tossicità gastrointestinale (GI) per i pazienti. Chiaramente è un passo avanti.

Per quanto riguarda il superamento della resistenza, vorrei puntualizzare che lo sviluppo di resistenza in primo luogo ha molto a che fare con il modo in cui si affronta il trattamento e con il tipo di mieloma con cui si ha che fare. I mielomi non sono tutti uguali. Vi sono mielomi indolenti, in cui possiamo potenzialmente mantenere il controllo della malattia per oltre 10-12 anni. Alcuni pazienti però presentano una malattia ad alto rischio e la resistenza ai farmaci in questi casi può essere un problema, quindi è fondamentale tenere la malattia sotto controllo fin dall'inizio.

 

 

Qual è allora il Suo approccio al trattamento del mieloma?

Presso la nostra struttura abbiamo un regime di induzione altamente aggressivo per i pazienti ad alto rischio, seguito da un trapianto singolo, seguito da mantenimento aggressivo. Riteniamo che ciò sia importante perché se si perde il controllo del mieloma nei pazienti ad alto rischio, si potrebbe non riprenderlo mai più.

Tutti i pazienti dovrebbero ottenere la miglior cura possibile per la loro malattia al momento della diagnosi. È importante incidere il più possibile sulla malattia dei pazienti nel momento in cui il loro mieloma è più sensibile al trattamento.

É nel mantenimento che differenziamo gli approcci ai trattamenti. I pazienti con mieloma a rischio standard possono ricevere un mantenimento diverso rispetto a coloro che presentano una malattia ad alto rischio.

 

Come descriverebbe il paziente/i pazienti che può/possono trarre i maggiori vantaggi dalla partecipazione alla sperimentazione clinica?

Ogni paziente ad ogni stadio della malattia dovrebbe essere preso in considerazione per una sperimentazione clinica. Presso il nostro centro, e in molti altri centri universitari per il mieloma, abbiamo sperimentazioni per pazienti ad ogni stadio della malattia. Abbiamo sperimentazioni di induzione, sperimentazioni per pazienti alla prima recidiva e sperimentazioni sui trapianti. Finché non potremo curare chiunque abbia il mieloma, abbiamo bisogno di studi per trovare una cura a questa malattia. E finché non sapremo superare questo ostacolo e curare il mieloma con successo, abbiamo bisogno di farmaci sempre più nuovi e migliori per i nostri pazienti.

 

Quali sono state le sperimentazioni cliniche chiave per MLN9708?

Nel 2011, in occasione dell'incontro annuale della Società americana di oncologia clinica (ASCO), ho presentato un resoconto sulla sperimentazione clinica di fase I di MLN 9708 come agente singolo nel mieloma refrattario. Altre sperimentazioni presentate nel corso di ASCO 2011 hanno riguardato la combinazione di MLN9708 con Revlimid e desametasone per i pazienti con una diagnosi recente.

MLN9708 viene attualmente valutato in studi di fase III, tra cui sperimentazioni che mettono a confronto Revlimid e desametasone con Revlimid e desametasone in combinazione con MLN9708 in pazienti con mieloma recidivante, nonché in una sperimentazione di fase III sull'amiloidosi recidivante/refrattaria.

 

Spera che MLN9708 venga approvato per il mieloma? O altri farmaci in corso di sviluppo?

Sì, decisamente! Recentemente abbiamo assistito all'approvazione di carfilzomib per il mieloma da parte dell'agenzia per i medicinali e gli alimenti statunitense (Food and Drug Administration, FDA). Mi auguro che nei prossimi mesi il pomalidomide vada ad aggiungersi all'elenco dei farmaci approvati. Dopodiché, vi sono opportunità per l'approvazione di panobinostat ed elotuzumab. Questi sono i farmaci che hanno raggiunto lo stadio di sviluppo più avanzato. Attualmente MLN9708 sta arruolando pazienti per sperimentazioni cliniche di fase III e abbiamo moltissime speranze per questo farmaco.

Vorinostat, un altro agente che era già stato in via di sviluppo per il mieloma, ha incontrato delle difficoltà legate alla posologia e al piano di somministrazione. È approvato dalla FDA (con il nome di ZOLINZA®) per il trattamento del linfoma cutaneo primario a cellule T avanzato e talvolta viene tuttora utilizzato “ex protocollo” per il mieloma. Ho personalmente trattato un gran numero di pazienti affetti da mieloma con la combinazione di vorinostat e Velcade, e questi pazienti sarebbero deceduti se non fosse stato per questo farmaco. Continuo a pensare che questa classe di composti, chiamati inibitori dell'istone deacetilasi (HDAC), sia importante per il mieloma. Purtroppo il dosaggio e il piano di somministrazione utilizzato nelle sperimentazioni sul mieloma con vorinostat non si sono dimostrati tollerabili. Spero che panobinostat, che ha un meccanismo di azione simile, abbia una tolleranza migliore. Inoltre, vi sono altri inibitori delle HDAC in studio che finora non hanno evidenziato tossicità.

Per concludere, vorrei esprimere un commento generale. Adesso che abbiamo farmaci migliori per il mieloma, è importante rendere questi trattamenti più comodi per i pazienti, in modo tale da preservare la loro qualità di vita mentre si trovano a fare i conti e a convivere con questa malattia. Ecco cosa rende MLN9708 una molecola così entusiasmante.




Aggiornamenti Medici

Risultanti incoraggianti aumentano le possibilità di un'approvazione in tempi rapidi di pomalidomide

I risultati di uno studio che ha messo a confronto pomalidomide più desametasone a basso dosaggio rispetto a desametasone ad alto dosaggio da solo in pazienti recidivanti/refrattari evidenziano un miglioramento sia della sopravvivenza libera da progressione (progression-free survival, PFS) sia della sopravvivenza complessiva (overall survival, OS). I risultati dello studio MM-003, una sperimentazione di fase III, multicentrica, randomizzata, in aperto, indicano che il braccio dello studio con pomalidomide evidenzia un miglioramento sia della PFS sia della OS. Il prof. Jesus San Miguel, direttore del reparto di ematologia presso l'Università di Salamanca (Spagna) e sperimentatore principale dello studio, si è dimostrato molto incoraggiato dai risultati e ha affermato: “I risultati relativi alla sopravvivenza in questo studio vanno a sommarsi a osservazioni precedenti degli alti tassi di risposta per pomalidomide e desametasone nel mieloma multiplo”.

Il beneficio in pazienti recidivanti o refrattari (che sono infine progrediti) ad almeno due precedenti terapie, compresi Revlimid® (lenalidomide) e Velcade® (bortezomib), è impressionante e sembrerebbe soddisfare i criteri dell'agenzia per i medicinali e gli alimenti statunitense (Food and Drug Administration, FDA) andando a colmare una “necessità non soddisfatta”“ per i pazienti con mieloma recidivante/refrattario. I risultati dello studio MM-003 aumentano la probabilità di una revisione favorevole di pomalidomide da parte della FDA e di una potenziale approvazione in tempi rapidi. La combinazione con pomalidomide è stata inoltre presentata all'Agenzia europea per i medicinali (EMA) e ci si attende una decisione in merito nel 2013. L'EMA e la FDA tengono regolarmente delle teleconferenze congiunte per la revisione delle proposte comuni e la condivisione di dati.

 

È opportuno che i pazienti con mieloma effettuino il vaccino antinfluenzale? Se sì, quale?

Il vaccino antinfluenzale è sicuro per i pazienti affetti da mieloma e la Fondazione internazionale del mieloma (IMF) consiglia che tutti i pazienti affetti da mieloma si sottopongano annualmente al vaccino antinfluenzale. Considerazioni particolari valgono per i pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali, per coloro che hanno più di 65 anni e coloro che si chiedono se possano trarre beneficio dal “vaccino ad alto dosaggio”. Il Centro di controllo delle malattie (Center for Disease Control, CDC) dell'Istituto nazionale di sanità statunitense (National Institutes of Health, NIH) raccomanda che i pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali effettuino il vaccino antinfluenzale sei mesi dopo il trapianto. Il “vaccino ad alto dosaggio” è approvato per l'uso solo in persone di età pari o superiore ai 65 anni. È stato sviluppato con la consapevolezza che le difese immunitarie dell'uomo si indeboliscono con l'avanzare degli anni, il che espone le persone più anziane a un rischio maggiore di contrarre gravi malattie dall'influenza. Il vaccino ad alto dosaggio contiene quattro volte la quantità di antigeni contenuti nel normale vaccino, al fine di creare una risposta immunitaria più forte in questa popolazione suscettibile. Tuttavia i potenziali effetti collaterali di questo vaccino ad alto dosaggio sono maggiori rispetto al vaccino a basso dosaggio. Se i pazienti di età pari o superiore ai 65 anni hanno ricevuto il vaccino antinfluenzale in precedenza senza complicanze, probabilmente per loro è sicuro ricevere il vaccino ad alto dosaggio. I pazienti di età pari o superiore ai 65 anni che non hanno mai ricevuto il vaccino, però, dovrebbero sottoporsi al vaccino a dosaggio normale. Come sempre, si raccomanda di parlare della propria situazione personale con il medico.

 

Un ricercatore dell'IMWG dimostra che i dati FISH migliorano il valore della stadiazione ISS

Nel più ampio studio collaborativo del Gruppo di lavoro internazionale sul mieloma (International Myeloma Working Group, IMWG) effettuato finora, i dati FISH relativi ai cromosomi sono stati combinati con le informazioni sulla stadiazione ISS per sviluppare un nuovo e migliore sistema di classificazione per i pazienti con mieloma al momento della diagnosi. Due punti particolarmente interessanti sono che: 1) uno stadio ISS basso annulla, in qualche misura, l'impatto prognostico negativo delle alterazioni dei cromosomi t(4, 14) e (17)p e 2) il trapianto autologo di cellule staminali può migliorare l'esito per alcuni pazienti a basso rischio. Lo studio è stato pubblicato nell'edizione del 3 ottobre del periodico Leukemia, con il ricercatore dell'IMWG Herve Avet-Loiseau come autore principale.

 

Aggiornamenti sulla ricerca sulla MGUS

Un articolo comparso recentemente su Blood del gruppo di lavoro della Mayo Clinic sottolinea il fatto che alcuni pazienti con gammopatia monoclonale di significato indeterminato (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) possano accusare un danno renale dalla componente M ed esitare in alcuni casi addirittura in insufficienza renale. Essi propongono un nuovo nome per questo sottotipo di pazienti: gammopatia monoclonale di significato renale (monoclonal gammopathy of renal significance, MGRS). Ciò evidenzia una serie di problemi clinici che possono subentrare dagli effetti della componente M nel siero e/o nell'urina prodotta nei pazienti con MGUS. La possibilità di neuropatia è ampiamente riconosciuta, ma può insorgere anche una serie di disturbi autoimmuni che colpiscono muscoli (miosite), cute (dermatite), vasi sanguigni (arterite) e persino componenti ematiche che causano, ad esempio, disturbi emorragici quali emofilia acquisita o malattia di Von Willebrand. Dobbiamo dunque essere maggiormente consapevoli di questi problemi clinici che, secondo il dott. Brian G.M. Durie, presidente e cofondatore dell'IMF, sono significativi e non indeterminati.

 

Velcade SC è stato approvato per il mieloma nell'Unione Europea

La Commissione Europea ha dato il via libera all'autorizzazione all'immissione in commercio di Velcade® (bortezomib) per la somministrazione sottocutanea (SC). La decisione si è basata sui dati ricavati da una sperimentazione clinica di fase III. Negli Stati Uniti d'America, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato Velcade SC per il trattamento del mieloma nel gennaio 2012.






Esiste una dieta raccomandata per i pazienti affetti da mieloma?



Come si può immaginare, questa è una domanda posta di frequente al nostro Servizio di assistenza telefonica alla quale non è facile rispondere. Da tempo la scienza della nutrizione è alle prese con la questione di come il cibo influenzi il sistema immunitario. Si tratta di un ambito di indagine estremamente complesso e stratificato. I ricercatori nel campo del mieloma e delle scienze della nutrizione non sono stati in grado di determinare delle linee guida specifiche sugli alimenti potenzialmente benefici per i pazienti affetti da mieloma o per i pazienti oncologici di qualsiasi tipo. Abbiamo tuttavia raccolto alcune linee guida generali tratte da specialisti nel campo del mieloma del calibro del dott. Brian G. M. Durie, che di recente ha tenuto e postato su un blog una teleconferenza sul tema della nutrizione, e da nutrizionisti come il dott. Loch Chandler, un naturopata che esercita a Portland (Oregon), il quale basa le proprie raccomandazioni su studi scientifici esaminati da esperti del settore e che alcuni anni orsono ha fornito alla Fondazione internazionale del mieloma (International Myeloma Foundation, IMF) alcune valide direttive nutrizionali per i pazienti affetti da questa malattia.

 

Le cose da NON fare

I consigli del dott. Durie contemplano parecchie cose da fare e da non fare. Il principale divieto è “Non mangiare cibi conservati contenenti sostanze chimiche”. Due semplici regole da seguire sono: (1) Non consumare cibi e bevande dolcificati artificialmente né dolcificanti artificiali e
(2) evitare bevande tipo coca cola e bevande gassate dietetiche. Nonostante sia difficile evitare tutti i cibi conservati, dovremmo tutti provare a evitarli il più possibile e limitare fortemente l'assunzione di cibi e bevande contenenti ingredienti dubbi. Ecco alcune sostanze alle quali prestare attenzione che potreste non conoscere.

  • Acrilamide: molti di noi, se non la maggior parte, conoscono bene “Cookies”, il celebre blog del dott. Durie, nel quale ci mette in guardia su come molti prodotti da forno siano pieni di acrilamidi, sostanze chimiche utilizzate nei processi industriali e che possono essere presenti anche nel cibo. Nel foglio informativo stilato dal National Cancer Institute (NCI) e intitolato Acrylamide in Food and Cancer Risk (“L'acrilamide negli alimenti e il rischio di cancro”) si afferma che“Il Programma tossicologico nazionale e l'Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro considerano l'acrilamide un probabile agente cancerogeno umano.” L'acrilamide si forma in alcuni alimenti quando una proteina chiamata asparagina viene riscaldata a una temperatura superiore ai 120°C in presenza di alcuni tipi di zucchero. Tra questi cibi abbiamo in particolare patatine, patate fritte e, spiacente Cookie Monster, molti tipi di biscotti. (Preparateveli in casa con ingredienti biologici a temperature più basse o cercate al forno biscotti a cottura soft, per evitare l'acrilamide). L'acrilamide è presente anche nel fumo di sigaretta, quindi anche chi non fuma ma è esposto al fumo passivo è a rischio. Per maggiori informazioni sull'acrilamide, visitare il sito cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/acrylamide-in-food.
  • 4 MEI: un altro “no” riguarda il 4-metilimidazolo (4-MEI), una sostanza chimica che conferisce a molti cibi e bevande (pensiamo alle birre scure e alla coca cola) il loro intenso color marrone caramello. Il timore tuttavia non riguarda il 4 MEI solo come additivo alimentare, ma anche come possibile sottoprodotto della cottura arrosto (compresa la tostatura dei chicchi di caffè) e alla griglia. Uno studio del Programma tossicologico nazionale (NTP) del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti (HHS) pubblicato lo scorso anno ha concluso che vi è una chiara evidenza della cancerogenicità (causa di cancro) e neurotossicità (danneggiamento del sistema nervoso) del 4 MEI in alcuni animali di laboratorio. Per maggiori informazioni sugli studi riguardanti la tossicità e la cancerogenesi del 4 MEI, visitare il sito
    ntp.niehs.nih.gov/index.cfm?objectid=9B956B07-F1F6-975E-79BBCDCCD57001C8.
  • Alimenti geneticamente modificati: se passerà l'iniziativa elettorale del prossimo novembre 2012, la California potrà diventare il primo stato dell'Unione a richiedere che i cibi contenenti ingredienti geneticamente modificati siano etichettati come tali. Le preoccupazioni relative agli alimenti geneticamente modificati sono numerose e comprendono l'attuale mancanza di una modalità standard per giudicare equivalenza nutrizionale, ossia la presenza di alterazioni impreviste dei nutrienti, allergenicità e tossicità dei cibi modificati. Un'altra grande preoccupazione circa gli alimenti geneticamente modificati, come rileva il dott. Durie, è che spesso essi vengono alterati per essere resistenti ai diserbanti, consentendo ai coltivatori di spruzzare defolianti cancerogeni sulle piante, che ne vengono saturate e li assorbono. Per un'analisi approfondita dei pro e dei contro degli alimenti geneticamente modificati, leggere l'articolo di WebMD alla pagina webmd.com/food-recipes/features/are-biotech-foods-safe-to-eat.

 

Le cose da fare

Se dobbiamo evitare i cibi conservati e possiamo evitare gli alimenti geneticamente modificati, attualmente onnipresenti ma non segnalati sull'etichetta, la scelta ovvia è di mangiare ciò che il dott. Durie chiama “cibo reale”. Scegliete cibi locali, di stagione, biologici e non trattati: carne di bovini alimentati a erba, olio di oliva spremuto a freddo, prodotti coltivati sul territorio, pesce pescato (non allevato). E, ovviamente, i “cibi divertenti” sani: vino rosso e cioccolato nero, entrambi ricchi di antiossidanti polifenolici. Secondo il dott. Durie. gli umani hanno un sistema digestivo concepito per gli onnivori, coloro che si nutrono dell'intera gamma di carne, pesce, uova, frutta, vegetali e cereali.

La maggior parte degli esperti nutrizionisti, compreso il dott. Chandler, ritiene che il modello migliore per la salute alimentare sia la cosiddetta “dieta mediterranea”, ricca di verdure, legumi (fagioli, lenticchie, piselli spezzati), frutta, noci, cereali non raffinati (integrali), olio di oliva, pesce, formaggio non conservato, yogurt, alcool a dosi regolari ma moderate (un ampio studio svedese raccomanda 7-14 bicchieri di alcol alla settimana come quantità ottimale) e solo bassi livelli di volatili, carni rosse e patate. Questa dieta non fa bene solamente per l'obesità e le malattie cardiache, ma consente di ridurre del 60% il rischio di tumori di qualunque tipo.

  • Verdure: l'obiettivo dovrebbe essere quello di mangiare almeno 5 porzioni di frutta fresca e verdura al giorno, mentre l'ideale sarebbe 9 porzioni. Tra le verdure più sane vi sono quelle appartenenti alla famiglia del cavolo: (in ordine alfabetico) broccoli, cavoletti di Bruxelles, cavolo, cavolo cinese, cavolo nero, cavolo rapa, cavolo riccio, cavolfiore, crescione d'acqua, rafano, rapa, rapa gialla, rucola, senape indiana, wasabi. Esse sono associate a un tasso più basso di molti tumori e inducono gli enzimi a disintossicare le sostanze cancerogene. La famiglia di vegetali dell'aglio e della cipolla ha effetti simili.
  • Frutta: i frutti a bacca sono ciò che il dott. Chandler chiama le “grandi potenze”. In base all'Aggregate Nutrient Density Index (ANDI), che misura quanti nutrienti vi sono per unità di misura di cibo, i frutti a bacca sono in vetta alla classifica per quanto riguarda la frutta. Hanno alti livelli di antiossidanti ed è stato dimostrato che riducono la crescita delle cellule tumorali di colon e prostata. I pomodori (anch'essi tecnicamente dei frutti) sono ricchi di licopene, un antiossidante che viene assorbito al meglio quando i pomodori vengono cotti e mangiati con un grasso quale l'olio d'oliva.
  • Cereali integrali: al contrario della farina bianca, del riso bianco, della maggior parte della pasta, dei panini e del pane, il consumo di cereali integrali è associato a un minor rischio di tumore e a un minor rischio di malattie cardiache e diabete di tipo 2. I cereali integrali stimolano livelli di insulina inferiori e contribuiscono a regolare l'intestino.
  • Legumi: i legumi sono ricchi di antiossidanti, micronutrienti e fibre. Testati su donne sane, si è scoperto che essi sono associati a un minor rischio di tumore della mammella. In altri studi, essi sono stati associati a percentuali inferiori di cancro del colon e della prostata.
  • Grassi sani: i grassi sani, come quelli del pesce e dell'olio d'oliva, tendono a svolgere un'azione antinfiammatoria. I Paesi in cui l'olio d'oliva è il grasso predominante mostrano percentuali inferiori di tumore. I grassi omega-3 presenti nel pesce, nel lino, nella colza, nella frutta a guscio (specialmente nelle noci) e in alcune verdure verdi sono anch'essi sani. I grassi sani sono studiati non solo nel contesto della prevenzione del cancro (la maggior parte degli studi suggerisce che i pesci ricchi di grassi svolgono un'azione protettiva contro il cancro), ma anche nella gestione degli effetti collaterali correlati al trattamento del cancro. Sono noti per migliorare la sopravvivenza in pazienti sottoposti a radioterapia e sono stati associati anche a un minor tasso di infezioni.

 

Un'ultimo consiglio

I numerosi pazienti affetti da mieloma che assumono desametasone dovrebbero evitare cibi ricchi di carboidrati, che innalzano i livelli glicemici nel sangue ancora di più di quanto non faccia il farmaco. Gli alimenti con un alto indice glicemico aumentano rapidamente la glicemia. Essi comprendono anguria, pane bianco, datteri essiccati, patate bianche arrosto, pastinaca, corn flakes, panini, patate fritte, gelato, barbabietole, focaccine e sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio presente in numerosi cibi conservati, latticini e bevande zuccherate. È meglio optare per cibi a basso indice glicemico, quali yogurt bianco, mele, patate dolci, farina d'avena, hummus, nocciole, ciliegie, broccoli, lattuga, igname, piselli verdi, lenticchie e fagioli borlotti.


Come sempre, vi invitiamo a visitare il sito myeloma.org per le informazioni migliori e più aggiornate riguardo al mieloma, e a contattare il Servizio di assistenza telefonica dell'IMF per eventuali domande e dubbi riguardo al mieloma al numero 800-452-CURE (2873) negli Stati Uniti e in Canada, oppure 818-487-7455 dall'estero. Potrete scriverci anche via e-mail all'indirizzo hotline@myeloma.org.

Nota del redattore: Le registrazioni audio e le diapositive di presentazione della serie di teleconferenze intitolata Living Well with Myeloma (“Vivere bene con il mieloma”) dell'IMF sono archiviate sul sito livingwell.myeloma.org.