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Hiver 2012

 Stratégies de gestion de la douleur dans le myélome

La douleur est l'un des symptômes les plus fréquents chez les patients cancéreux. Plus de 85 % des patients atteints d'un cancer rapportent des « douleurs paroxystiques ». Si vous avez déjà éprouvé la douleur, vous savez combien elle affecte la plupart des aspects de votre vie, pas seulement votre fonctionnement physique, mais également votre statut social, émotionnel et psychologique. En tant que personnel infirmier travaillant auprès de patients porteurs de myélome, nous en sommes également conscients. 

La douleur, tout comme la fatigue, est l'un des symptômes les plus compliqués que traitent les professionnels de la santé au plan clinique. Souvent subjective et propre à chacun, la douleur est très variable. Il faut parfois du temps pour traiter efficacement la douleur et cela représente une difficulté pour chacun d'entre nous. 

En 2000, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) a déclaré que tous les patients avaient droit à une évaluation et une prise en charge appropriées de leur douleur. Aujourd'hui, les professionnels de la santé parlent souvent de l'évaluation de la douleur comme du « cinquième signe vital » : Lorsque vous intégrez la clinique, nous mesurons votre tension artérielle, votre température, votre taille, votre poids... et votre douleur. C'est vous qui quantifiez votre « score de douleur », puis c'est à nous de l'évaluer officiellement. C'est un score que nous réévaluerons au fil du temps, car comme bon nombre de vos autres « signes vitaux », il est à même de changer. La douleur sera plus ou moins intense à différents moments.

L'évaluation de l'intensité de la douleur n'est qu'un aperçu de la douleur, mais reste un indicateur utile. On la mesure le plus souvent sur une échelle de zéro à 10, et on l'évalue de façon optimale en observant les activités de votre vie quotidienne. Dans quelle mesure la douleur vous affecte-t-elle au fil de la journée et d'un jour à l'autre ? Interfère-t-elle avec votre capacité à travailler ou à faire les choses que vous aimez ?

Lorsque nous envisageons votre douleur, nous l'analysons en fait à travers plusieurs catégories : La douleur aiguë, la douleur chronique et la douleur paroxystique. La douleur aiguë correspond à la douleur qui, d'apparition très soudaine, amène généralement les patients porteurs de myélome à consulter en clinique. Chez les patients présentant un myélome, la douleur aiguë peut faire suite à une fracture pathologique. Les caillots sanguins peuvent également créer une douleur aiguë, de même que les urgences oncologiques telles qu'un taux élevé de calcium dans le sang (hypercalcémie) ou une compression de la moelle épinière. Les interventions diagnostiques et thérapeutiques, comme les biopsies de moelle osseuse par exemple, peuvent être très inconfortables pendant leur durée limitée. La douleur chronique correspond à une douleur qui perdure des mois, voire des années. La douleur osseuse chronique est un événement auquel nous sommes souvent confrontés dans le myélome, de même que la douleur des tissus mous, ou lorsque les tumeurs appuient sur les organes. La neuropathie périphérique (NP) peut également provoquer une douleur chronique. Certaines douleurs liées au myélome appartiennent aux deux catégories : L'herpès zoster (« zona ») peut provoquer une douleur à son apparition (douleur aiguë), qui peut persister (douleur chronique). La douleur paroxystique est une augmentation passagère de la douleur chez les patients traités pour une douleur persistante, qui nous indique souvent qu'il est temps de réévaluer votre douleur ou de modifier le traitement antidouleur.

Mes collègues cliniciens et moi-même cherchons à vous aider en évaluant au mieux votre douleur aiguë, chronique et paroxystique. Cela passe par une compréhension de vos antécédents et des caractéristiques spécifiques de votre douleur, ainsi que par un examen physique, voire par des tests diagnostiques supplémentaires. Notre capacité à comprendre la cause sous-jacente de votre douleur nous aide à sélectionner le traitement le mieux adapté à votre cas. 

Forts de la meilleure compréhension possible de votre douleur, nous pouvons optimiser nos chances de réussite. Je ferais certaines suggestions si vous souhaiter participer activement au traitement efficace de votre douleur :

  1. Créez une équipe composée de membres de votre famille et de soignants. C'est ce que j'appelle l'Escadron Vérité. Votre Escadron Vérité peut observer certains éléments contrairement à vous, et donc vous aider vous et les cliniciens en fournissant de petits détails qui sont vraiment utiles. Plus nous avons de renseignements, mieux c'est ;

  2. N'utilisez qu'une seule échelle d'évaluation de la douleur (généralement de zéro à 10) ;

  3. Incorporez une approche multidisciplinaire. Elle peut inclure votre médecin traitant, un néphrologue, un orthopédiste, un radiologue et votre oncologue. Au final toutefois, un seul clinicien doit être en charge de toutes vos prescriptions contre la douleur pour suivre le plus efficacement possible votre traitement antidouleur et ses réussites ;

  4. Tenez-vous au courant des modalités de base de la douleur. Soyez au courant des solutions qui existent ;

  5. Ne compliquez pas les choses. Parfois les solutions toutes simples sont les meilleures. Au lieu d'un médicament, il suffit parfois de placer un oreiller au bon endroit ou d'adopter une position de sommeil particulière ;

  6. Mettez en place des critères d'orientation vers un spécialiste de la douleur. Les spécialistes de la douleur peuvent apporter des solutions avec certaines technologies récentes ;

  7. Identifiez d'autres risques. Sachez que votre âge, et d'autres maladies ou affections éventuelles, peuvent être des facteurs contribuant à votre douleur. N'oubliez pas de prendre en compte la globalité de votre personne, et pas de simples éléments ou détails.

Mon credo, et le conseil que je souhaite vous donner, est celui-ci : vous devez y croire, c'est 90 % de la solution. La gestion de la douleur est presque toujours « un projet en cours ». Une seule consultation avec votre équipe médicale ne suffit pas pour régler la question. Il faut du temps pour parfaire une stratégie. J'ai travaillé avec plusieurs patients porteurs de myélome durant de nombreuses années et je vous encourage comme eux à ne pas baisser les bras. Il est très important de croire que vous pouvez maîtriser votre douleur. Je pense sincèrement que nous partageons tous le même objectif lorsqu'il s'agit de gérer la douleur liée au cancer : apprécier chaque moment de la vie et ne pas ressentir de douleur.

Note de l'éditeur :  Sandra Kurtin est membre du conseil directeur du personnel infirmier (en anglais, Nurse Leadership Board ou NLB) de l'IMF. Son analyse approfondie des diverses approches de gestion de la douleur, Getting to the Source : Acute and Chronic Pain, a été intégrée aux séries de téléconférences de l'IMF Living Well with Myeloma. Vous pouvez accéder à l'enregistrement audio et aux diaporamas correspondants sur livingwell.myeloma.org





INHIBITEURS DU PROTÉASOME DANS LES ESSAIS CLINIQUES


Myeloma Today
en entretien avec le Dr Robert Z. Orlowski

Vous travaillez depuis longtemps sur les inhibiteurs du protéasome. Merci de bien vouloir nous donner un aperçu de la situation.

Je travaille sur les inhibiteurs du protéasome depuis un certain temps. VELCADE® (bortézomib) a été le premier inhibiteur du protéasome étudié dans le cadre d'essais cliniques au sortir des laboratoires. Son utilisation a été initialement approuvée en tant qu'agent unique dans le cas du myélome pour les patients récidivants et réfractaires. Il a été ultérieurement approuvé pour une utilisation à un stade plus précoce de la maladie pour les patients récidivants ou réfractaires, ayant subi 1 à 3 traitements antérieurs. Plusieurs années plus tard, Velcade a été approuvé dans le myélome en association à DOXIL® (doxorubicine) chez les patients récidivants/réfractaires. Enfin, il a été approuvé dans le myélome nouvellement diagnostiqué en association au melphalan et à la prednisone. Velcade est désormais utilisé dans plusieurs associations, en particulier avec REVLIMID® (lénalidomide), le thalidomide et avec CYTOXAN® (cyclophosphamide) dans le myélome déclaré ou récurrent. Velcade a été un médicament révolutionnaire dans le sens où il a amélioré les résultats des patients en termes de taux de réponse, de qualité de la réponse et de durée de la réponse. Il a largement contribué à doubler la survie moyenne des patients porteurs de myélome au cours des 10 dernières années.

En administration intraveineuse, l'un de nos soucis avec Velcade a été la neuropathie périphérique (NP), qui chez certains patients peut être décrite sous forme d'un engourdissement, de picotements, d'une sensation de brûlure ou d'une douleur, commençant généralement au niveau des orteils ou des doigts, ou des deux. Pour éviter toute aggravation de ces symptômes, la NP peut nécessiter une diminution, ou chez certains patients, une interruption de la dose.

KYPROLIS™ (carfilzomib) est un inhibiteur du protéasome de deuxième génération. Comme Velcade, Kyprolis inhibe le protéasome, mais Kyprolis se lie de façon légèrement différente : Velcade établit une liaison entre le site actif du protéasome et le médicament, tandis que Kyprolis établit deux liaisons. Au bout d'un moment, la liaison Velcade lâche, mais Kyprolis se lie et ne lâche pas, rendant la liaison irréversible. Selon une théorie, c'est la raison pour laquelle Kyprolis offre une inhibition prolongée du protéasome par rapport à Velcade. Une autre théorie consiste à dire que Kyprolis présente une moindre toxicité car sa chimie est différente de celle de Velcade. Cela expliquerait pourquoi on trouve moins de NP avec Kyprolis qu'avec Velcade. Bien sûr, le seul moyen d'en avoir le cœur net est de mener un essai clinique comparatif évaluant la survie sans progression (SSP) chez les patients d'un type similaire traités dans le cadre d'une même étude.

 

Est-ce cette justification qui a justifié l'essai clinique ENDEAVOR ?

Absolument. Les patients ayant reçu 1 à 3 lignes antérieures de traitement contre le myélome seront randomisés pour recevoir l'association Kyprolis plus dexaméthasone, ou Velcade plus dexaméthasone. Velcade peut être administré par voie intraveineuse ou sous-cutanée (SQ), ce qui abaisse très nettement le taux de NP (et fait légèrement diminuer le taux de thrombocytopénie), si bien que les deux bras de cette étude ont de bonnes chances de présenter un meilleur profil de tolérance que certains des traitements précédemment disponibles. Il est donc très facile de s'emballer sur l'essai ENDEAVOR.

Nous espérons que les données de l'essai comparatif ENDEAVOR fourniront les réponses aux questions que nous nous posons sur les taux de NP, mais cette étude a aussi un autre objectif. Les essais cliniques antérieurs menés sur Kyprolis utilisaient des doses inférieures du médicament, généralement 20 mg/m2 au cours du premier cycle, puis 27 mg/m2. Les dernières ultérieures ont montré que si Kyprolis est administré lors d'une perfusion de 30 minutes, on pouvait augmenter sans danger la dose jusqu'à 56 mg/m2 , et certaines données semblent suggérer que cette dose pourrait s'avérer plus efficace. ENDEAVOR sera la première étude à comparer l'activité à plus forte dose de Kyprolis dans un essai de grande envergure. Et bien évidemment, cette étude comparera la SSP, les taux de réponse et la qualité de la réponse entre les deux médicaments, ainsi que la survie globale (SG).

 

Vous avez déclaré que les patients participants à l'essai ENDEAVOR devaient avoir reçu 1 à 3 lignes de traitement antérieures. Pour les patients ayant reçu un traitement initial suivi d'une transplantation suivie d'une consolidation, est-ce que cela ne représente pas 1 ou 3 lignes de traitement ?

On considère cela comme 1 ligne de traitement. La plupart des essais cliniques ne définissent pas les lignes de traitement en fonction du nombre de médicaments reçus. Tant qu'aucune progression de la maladie n'apparaît entre les changements de traitement, une ligne peut inclure un traitement d'induction suivi d'une transplantation suivie d'un traitement d'entretien. Si une progression est constatée entre la transplantation et le début du traitement d'entretien, on considère qu'il y a deux lignes de traitement.

 

L'essai ENDEAVOR est une étude de grande envergure. Dans quel délai les données seront-elles disponibles ?

ENDEAVOR est effectivement une grande étude de phase III, regroupant environ 200 centres d'essai dans le monde et un recrutement estimé à 888 patients. La rapidité du recrutement et la qualité des résultats des patients détermineront le délai nécessaire pour obtenir les données d'étude. Le recrutement dans cet essai a débuté en juillet 2012 et il est donc trop tôt pour prédire quand les données seront disponibles.

Les données de l'essai ENDEAVOR pourraient aboutir à l'approbation étendue de Kyprolis, qui est actuellement approuvé pour le traitement de patients porteurs d'un myélome ayant reçu au moins deux traitements antérieurs, y compris bortézomib et un agent immunomodulateur, et ayant affiché une progression de la maladie dans les 60 jours suivant le dernier traitement. Cela signifie que Kyprolis n'est actuellement disponibles que pour les patients ayant atteint un stade ultérieur de progression de la maladie. L'approbation étendue mettrait Kyprolis à la disposition d'un plus grand nombre de patients à un stade plus précoce de la maladie.

L'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), l'un des plus grands centres de recherche clinique sur le cancer aux États-Unis, a proposé une étude sur Kyprolis qui est actuellement examinée par le National Cancer Institute (NCI) et le comité directeur sur le myélome. L'essai proposé pour les patients nouvellement diagnostiqués comparerait l'association Velcade plus Revlimid et dexaméthasome à l'association Kyprolis plus Revlimid et dexaméthasone. Si une telle étude devait se concrétiser, éventuellement l'année prochaine, elle fournirait un ensemble de données susceptibles d'aboutir à l'approbation de Kyprolis pour les patients nouvellement diagnostiqués.

 

Quels sont les autres essais cliniques majeurs réalisés sur Kyprolis ?

L'étude ASPIRE sur Kyprolis, Revlimid et la dexaméthasone chez les patients présentant un myélome récidivant a fini sa phase de recrutement. Cette étude comparant l'association Kyprolis, Revlimid et dexaméthasone à l'association Revlimid plus dexaméthasone a également fini sa phase de recrutement, et les données devraient être disponibles avant les résultats d'ENDEAVOR. D'autres essais sont en cours sur Kyprolis, mais ceux que j'ai mentionnés sont les études de plus grande envergure susceptibles de modifier les indications ou d'aboutir à de nouvelles indications aux États-Unis. Ces recherches sont prometteuses et, étant donné que l'étude ENDEAVOR en est encore à sa phase de compilation, les patients remplissant les critères de l'étude devraient envisager d'y participer. On s'attend à ce que les deux bras de l'essai ENDEAVOR soient associés à de bons résultats avec une moindre toxicité, ce qui serait un avantage notable pour les patients.





INHIBITEURS DU PROTÉASOME DANS LES ESSAIS CLINIQUES

Myeloma Today un entretien avec le Dr Sagar Lonial

Veuillez nous donner un aperçu rapide de l'historique des essais cliniques menés sur le MLN9708.

Le MLN9708 est un inhibiteur du protéasome administré par voie orale. Ce médicament a une structure similaire au VELCADE® (bortézomib), mais le MLN9708 est légèrement plus puissant par sa capacité de liaison au protéasome. Le MLN9708 est un inhibiteur réversible qui possède la même « ossature » à base de bore que Velcade. L'un des enseignements tirés des études préliminaires de phase I est que la demi-vie du MLN9708 est plus longue que la demi-vie de Velcade. Les réponses observées lors des études de phase I étaient d'environ 15 %, mais la plupart des patients participant à l'essai ont à la fois résisté aux inhibiteurs du protéasome et aux médicaments immunomodulateurs (MIM) thalidomide et REVLIMID® (lénalidomide). Il s'agissait de patients très malades, présentant un myélome très avancé. Toutefois, lorsque nous nous sommes intéressés aux patients porteurs de myélome nouvellement diagnostiqués ou aux patients présentant une maladie moins avancée, nous avons observé des données encourageantes. Lorsque le MLN9708 est administré chaque semaine et associé à du Revlimid et à de la dexaméthasone à faible dose, le taux de réponse est proche de 100 % ! Il est clair que le MLN9708 peut être très actif chez les patients sensibles à l'inhibition du protéasome.

 

Qu'en est-il des effets secondaires tels que la neuropathie périphérique ?

Il y a nettement moins de neuropathies périphériques (NP) avec le MLN9708 qu'avec Velcade. Le MLN9708 paraît supérieur même lorsqu'on le compare à Velcade administré par voie sous-cutanée (SQ), ce qui fait nettement diminuer les neuropathies de grades 3 et 4. Soyons clair, le taux de NP avec le MLN 90708 n'est pas nul, et nous n'affirmons pas que les maladies NP disparaissent avec le MLN9708. Néanmoins je peux vous citer le cas d'un patient qui a dû arrêter Velcade suite à une NP de grade 3, et qui prend le MLN9708 depuis deux ans et demi sans aucune récidive de la neuropathie. Le MLN9708 a permis d'aider des patients qui n'auraient pas pu l'être autrement.

 

Envisagez-vous de voir le MLN9708 intégré aux régimes de traitement actuellement disponibles contre le myélome ?

Le MLN9708 a l'avantage de nous fournir un inhibiteur du protéasome oral qui présente une toxicité bien inférieure à celle de Velcade. Le MLN9708 présente également un atout pour le confort des patients puisqu'ils n'auraient pas à venir aussi souvent à la clinique, ce qui serait un changement appréciable. Même si nous nous efforçons d'améliorer l'intensité de la réponse dans le traitement du myélome, nous souhaitons également que nos patients bénéficient d'une meilleure qualité de vie.

Je pense que l'association MLN9708 plus Revlimid et dexaméthasone permet d'espérer l'avènement d'un régime contre le myélome totalement oral, une perspective très intéressante. Même les patients en rechute et traités par Velcade ou KYPROLIS™ (carfilzomib) ne se rendraient plus à la clinique qu'à trois ou quatre semaines d'intervalle.

Les médecins qui traitent le myélome sont conscients que les traitements d'association sont réellement importants pour limiter et éliminer les clones multiples présents lors du diagnostic de myélome. L'efficacité des monothérapies est limitée. Je pense que nous utiliserons davantage de traitements d'association dans toutes les situations, notamment chez les patients nouvellement diagnostiqués. Et si nous pouvions faciliter le traitement des patients, cela présenterait un avantage majeur pour leur qualité de vie.

 

Comment le MLN9708 est-il administré ?

Le MLN9708 peut être administré une fois ou deux fois par semaine ; ces posologies sont actuellement évaluées dans le cadre d'essais cliniques, sur des patients en rechute et en traitement de première ligne.

 

La voie d'administration du médicament a-t-elle un impact sur l'efficacité ?

Elle n'a pas tant un impact sur l'efficacité que sur la qualité de vie. Nous savons également que si le bortézomib est absorbé sur une période prolongée, la toxicité est sensiblement inférieure. Par exemple, la toxicité est moindre avec une administration sous-cutanée (SQ) de Velcade que si ce même médicament est administré par voie intraveineuse (IV). L'administration orale de MLN9708 a le potentiel de prolonger la période d'absorption, en réduisant l'effet de « pic ».

 

Peut-on résoudre la résistance à Velcade avec le MLN9708 ?

Nous ne sommes pas encore en mesure de répondre à cette question. Nous savons que le MLN9708 nous offre une alternative orale aux médicaments IV, et ce avec une meilleure tolérance, les patients présentant moins de nausées et une moindre toxicité gastro-intestinale (GI). Il s'agit clairement d'un pas en avant.

Pour ce qui est de surmonter les problèmes de résistance, je précise que le développement d'une résistance est d'abord lié à l'approche thérapeutique et au type de myélome traité. Aucun myélome n'est identique à un autre. On peut observer des myélomes indolents, pour lesquels il est possible de contrôler la maladie au-delà de 10 à 12 années. Mais certains patients présentent un myélome à risque élevé, et la pharmacorésistance peut poser des problèmes dans ces cas-là. Il est donc fondamental de contrôler la maladie dès l'origine.

 

Donc, quelle est votre approche du traitement du myélome ?

Dans notre établissement, nous utilisons un régime d'induction très agressif pour les patients à risque élevé, suivi d'une seule transplantation, suivie d'un traitement d'entretien agressif. Cela nous semble important car si vous perdez la maîtrise du myélome chez les patients à risque élevé, vous risquez de ne jamais plus la regagner.

Tous les patients devraient bénéficier du meilleur traitement possible pour leur maladie au moment du diagnostic. Il est important d'avoir un impact optimal sur la maladie des patients, au moment où leur myélome est le plus sensible au traitement.

Nous différencions les approches de traitement quand elles s'inscrivent dans le cadre des traitements d'entretien. Les patients présentant un myélome à risque ordinaire peuvent utiliser un régime d'entretien différent de celui des patients à risque élevé.

 

Comment décririez-vous les patients qui ont le plus de chance de tirer parti d'une participation à un essai clinique ?

Tous les patients à n'importe quel stade de la maladie peuvent considérer de participer à un essai clinique. Dans notre centre, et dans de nombreux autres centres universitaires traitant le myélome, nous proposons des essais pour les patients à chaque stade de la maladie. Nous avons des essais d'induction, des essais pour les patients en première rechute et des essais pour les patients transplantés. Tant que nous ne parviendrons pas à guérir tous les patients porteurs de myélome, nous devrons effectuer des recherches pour trouver la réponse à cette maladie. Et tant que nous n'aurons pas franchi cet obstacle et traité efficacement le myélome, nous aurons besoin de nouveaux médicaments plus efficaces pour nos patients.

 

Quels ont été les principaux essais cliniques menés sur le MLN9708 ?

Lors du congrès annuel 2011 de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO), j'ai présenté les données de l'essai clinique de phase I sur le MLN 9708 en monothérapie sur le myélome réfractaire. Les autres essais présentés à l'ASCO 2011 incluaient l'association MLN9708 plus Revlimid et dexaméthasone chez des patients nouvellement diagnostiqués.

Le MLN9708 est actuellement évalué dans des études de phase III, y compris des essais comparant l'association Revlimid et dexaméthasone à l'association Revlimid et dexaméthasone plus MLN9708 pour les patients présentant un myélome récurrent, et dans un essai de phase III pour les patients présentant une amyloïdose récurrente/réfractaire.

 

Espérez-vous que le MLN9708 sera approuvé pour le traitement du myélome ? Qu'en est-il des autres médicaments étudiés ?

Oui, absolument ! Récemment, le carfilzomib a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour le traitement du myélome. J'espère que dans les prochains mois, le pomalidomide viendra s'ajouter à la liste des médicaments approuvés. Le panobinostat et l'élotuzumab ont la possibilité d'être approuvés par la suite. Ce sont les médicaments les plus avancés dans le processus de développement. Le MLN9708 recrute actuellement des patients pour des essais cliniques de phase III et nous avons de grands espoirs pour ce médicament.

Le vorinostat, un autre agent développé pour le traitement du myélome, a connu des difficultés en termes de posologie et de régime thérapeutique. Il est approuvé par la FDA (sous le nom ZOLINZA®) pour le traitement du lymphome cutané primitif à cellules T à un stade avancé, et on l'utilise encore parfois « hors protocole » dans le traitement du myélome. J'ai personnellement traité de nombreux patients porteurs de myélome avec l'association vorinostat et Velcade, et ces patients seraient morts s'ils n'avaient pas pris ce médicament. Je continue de penser que cette classe de substances, appelées inhibiteurs d'histone-désacétylases (HDAC), est importante dans le traitement du myélome. Malheureusement, la posologie et le régime thérapeutique utilisé lors des essais sur le vorinostat n'ont pas été tolérés. J'espère que le panobinostat, dont le mécanisme d'action est similaire, sera mieux toléré. Par ailleurs, d'autres inhibiteurs de HDAC font actuellement l'objet de recherches et n'ont jusqu'à présent été associés à aucune toxicité.

Pour conclure, j'aimerais faire un commentaire d'ordre général. Nous disposons maintenant de meilleurs médicaments pour le traitement du myélome, et il est important de renforcer le confort de ces traitements pour les patients afin de maintenir la qualité de vie de ceux qui doivent vivre avec cette maladie. C'est pour cela que le MLN9708 est une molécule particulièrement intéressante.




Actualités Médicales

Des résultats prometteurs augmentent les chances d'approbation anticipée du pomalidomide

Les résultats d'une étude comparant l'association pomalidomide plus dexaméthasone à faible dose par rapport à la dexaméthasone à forte dose administrée seule chez les patients récidivants/réfractaires montrent à la fois une amélioration de la survie sans progression (SSP) et de la survie globale (SG). Les résultats de l'étude MM-003, un essai ouvert multicentrique et randomisé de phase III, indiquent que le bras de l'étude traité par pomalidomide présente à la fois une meilleure SSP et une meilleure SG. Le Professeur Jesus San Miguel, Chef du Service d'hématologie de l'Université de Salamanque en Espagne et principal investigateur de l'étude, était clairement encouragé par les résultats de l'étude, indiquant que : « Les résultats de survie de cette étude viennent s'ajouter aux observations antérieures sur les forts taux de réponse pour le pomalidomide et la dexaméthasone dans le myélome multiple. »
Les avantages chez les patients en rechute ou qui étaient réfractaires (et qui ont finalement marqué des progrès) à au moins deux traitements antérieurs, y compris Revlimid® (lénalidomide) et Velcade® (bortézomib) sont impressionnants et sembleraient satisfaire les critères de la Food and Drug Administration (FDA) américaine afin de remplir un « besoin non satisfait » chez les patients présentant un myélome réfractaire/récidivant. Les résultats de l'étude MM-003 augmentent la probabilité d'une évaluation favorable du pomalidomide par la FDA et d'une éventuelle approbation anticipée. L'association à base de pomalidomide a par ailleurs été soumise à l'Agence européenne des médicaments (AEM), dont la décision est attendue en 2013. L'AEM et la FDA tiennent régulièrement des téléconférences entre elles pour analyser les demandes d'approbation concertées et partager les données.

 

Les patients qui ont un myélome doivent-ils se faire vacciner contre la grippe ? Si oui, lequel ?

Le vaccin contre la grippe est sans danger pour les patients présentant un myélome et l'IMF recommande une vaccination annuelle pour tous ces patients. Des considérations particulières s'appliquent aux patients ayant subi une transplantation de cellules souches, chez ceux âgés de plus de 65 ans et chez ceux qui s'interrogent sur les avantages du « vaccin contre la grippe à forte dose ». Le Center for Disease Control (CDC) du National Institutes of Health (NIH) recommande que les patients ayant subi une transplantation de cellules souches reçoivent l'injection du vaccin six mois après la transplantation. Le « vaccin contre la grippe à forte dose » n'est approuvé que pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Il a été développé en sachant que les défenses immunitaires de l'homme s'affaiblissent avec l'âge, exposant ainsi les sujets âgés à un risque accru de maladie grave liée à la grippe. Le vaccin à forte dose contient quatre fois la quantité d'antigène contenue dans le vaccin commun contre la grippe, afin de créer une forte réponse immunitaire chez cette population fragile. Notons toutefois que le risque d'effets secondaires associé à l'injection à forte dose est supérieur à celui d'une injection à plus faible dose. Si les patients de 65 ans et plus ont déjà été vaccinés contre la grippe sans manifester de complications, ils peuvent certainement recevoir l'injection à forte dose sans que cela présente de risques pour eux. En revanche, les patients de 65 ans et plus n'ayant jamais été vaccinés auparavant doivent recevoir le vaccin à dose normale. Comme toujours, nous vous recommandons de discuter de votre cas personnel avec votre médecin.

 

Les recherches de l'IMWG montrent que les données FISH augmentent la valeur de la stadification par l'ISS

Dans la plus grande étude collaborative de l'International Myeloma Working Group (IMWG) menée à ce jour, on a combiné les données chromosomiques FISH aux informations de stadification ISS pour élaborer un nouveau système de classement amélioré des patients porteurs d'un myélome lors du diagnostic. Deux éléments particulièrement intéressants en ressortent : 1) Un faible stade ISS contrebalance dans une certaine mesure l'impact d'un pronostic négatif sur les changements chromosomiques t(4;14) et (17)p ; et 2) la transplantation de cellules souches autologues peut améliorer les perspectives d'avenir de certains patients à faible risque. L'étude figure dans le numéro du 3 octobre de la revue Leukemia, avec comme principal contributeur le chercheur de l'IMWG Hervé Avet-Loiseau.

 

Mise au point sur la recherche MGUS

Un récent article publié dans la revue Blood sur le groupe myélome de la clinique Mayo fait remarquer que certains patients associés à une gammopathie monoclonale de signification indéterminée (en anglais, monoclonal gammopathy of undetermined significance ou MGUS) peuvent présenter des lésions rénales dues à la composante M, voire une insuffisance rénale complète dans certains cas. Ils proposent un nouveau nom pour ce sous-type de patients : gammopathie monoclonale de signification rénale (en anglais, MGRS). Cet élément souligne les problèmes cliniques pouvant émaner des effets de la composante M sur le sérum et/ou l'urine produit(e) par les patients MGUS. Le risque de neuropathie est largement reconnu, mais on peut également observer divers troubles auto-immunitaires touchant les muscles (myosite), la peau (dermatite), les vaisseaux sanguins (artérite) et même les composants sanguins, entraînant notamment une hémophilie acquise ou des troubles hémorragiques de Von Willebrand. Nous devons donc nous montrer plus attentifs à ces problèmes cliniques, qui selon le Dr Brian G.M. Durie, Président et cofondateur de l'IMF, sont significatifs et non indéterminés.

 

Approbation de Velcade SQ pour le traitement du myélome dans l'Union européenne

La Commission européenne a autorisé la mise sur le marché de l'administration par voie sous-cutanée (en anglais, SQ) de Velcade® (bortézomib). La décision s'est appuyée sur les données d'un essai clinique de phase III. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé Velcade SQ pour le traitement du myélome en janvier 2012.





Y a-t-il un régime alimentaire recommandé chez les patients atteints d'un myélome ?


Comme vous pouvez l'imaginer, il s'agit là d'une question fréquemment posée sur les services d'assistance téléphonique, et il n'est pas facile d'y répondre. La science de la nutrition cherche depuis longtemps à répondre à la question de l'influence de l'alimentation sur le système immunitaire. Il s'agit d'un domaine de recherche extrêmement complexe et multidimensionnel. Les chercheurs qui s'intéressent au myélome et à la science de la nutrition n'ont pas été en mesure de déterminer de recommandations alimentaires spécifiques qui pourraient s'avérer bénéfiques pour les patients atteints d'un myélome, ou même pour d'autres types de cancer. Nous avons toutefois rassemblé des conseils généraux de bon sens auprès d'experts sur le myélome tels que le Dr Brian G.M. Durie, qui a récemment tenu un blog et une téléconférence sur la nutrition, et auprès de spécialistes de la nutrition tels que le Dr Loch Chandler, naturopathe à Portland dans l'Oregon, qui se base sur des études scientifiques revues par des pairs pour établir ses recommandations, et qui il y a quelques années a fourni à l'IMF de bonnes recommandations nutritionnelles pour les patients atteints d'un myélome.

 

À NE PAS FAIRE

Les conseils du Dr Durie regorgent de choses à faire et à ne pas faire. Selon lui, la chose la plus importante à ne pas faire est la suivante : « Ne consommez pas d'aliments transformés qui contiennent des produits chimiques. » Voici deux règles simples à suivre : (1) Ne consommez pas d'aliments et de boissons artificiellement sucrés ou d'édulcorants de synthèse, et (2) évitez les boissons à base de cola et les sodas light. Même s'il est difficile d'éviter la totalité de ces aliments transformés, nous pouvons tous faire notre possible pour les éviter et limiter au strict minimum la consommation d'aliments ou de boissons ayant des ingrédients douteux. Voici certaines des substances à surveiller et que vous ne connaissez peut-être pas.

  • L'acrylamide – Nous sommes nombreux, pour ne pas dire tous, à connaître le célèbre blog « Cookies » du Dr Durie, dans lequel il nous avertit que de nombreux produits de boulangerie sont remplis d'acrylamides, des produits chimiques utilisés dans les procédés industriels et que l'on retrouve également dans certains aliments. La fiche d'information du National Cancer Institute (NCI) intitulée Acrylamide in Food and Cancer Risk (Les acrylamides dans les aliments et le risque de cancer) indique que « Le Programme national de toxicologie et l'Agence internationale de recherche sur le cancer considèrent les acrylamides comme une substance potentiellement carcinogène pour l'homme. » L'acrylamide se forme dans certains aliments lorsqu'une protéine appelée asparagine est chauffée à une température supérieure à 120° C en présence de certains types de sucre. Parmi ces aliments, notons les chips de pommes-de-terre, les frites et, n'en déplaise aux amateurs de douceurs, de nombreux types de biscuits. (Cuisez vos propres ingrédients biologiques à des températures inférieures ou optez pour des biscuits « à cuisson douce » à la boulangerie, pour éviter les acrylamides.) On retrouve également l'acrylamide dans la fumée de cigarette, si bien que même les fumeurs secondaires s'exposent à un risque. Pour plus d'informations sur les acrylamides, rendez-vous sur cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/acrylamide-in-food.
  • 4 MEI – Un autre élément « à ne pas utiliser » concerne le produit chimique 4-méthylimidazole (4 MEI), qui donne à de nombreux aliments et boissons (pensez aux bières brunes et aux colas) leur couleur intense brun-caramel. Le 4 MEI n'est pas seulement préoccupant en tant qu'additif alimentaire, mais aussi comme éventuel dérivé des produits torréfiés (y compris des grains de café torréfiés) et grillés. Une étude du Programme national de toxicologie (en anglais, National Toxicology Program ou NTP) du Ministère américain de la Santé et des Services aux personnes (US Department of Health and Human Services ou HHS) publiée l'an passé a conclu que le 4-MEI montrait des signes évidents de carcinogénicité (causes de cancer) et de neurotoxicité (lésions au niveau du système nerveux) chez certains animaux de laboratoire. Pour plus d'informations sur les études de toxicologie et de carcinogénèse sur le 4 MEI, rendez-vous sur ntp.niehs.nih.gov/index.cfm?objectid=9B956B07-F1F6-975E-79BBCDCCD57001C8.
  • Les aliments génétiquement modifiés (GM) – Si l'initiative avait été adoptée à l'occasion du scrutin de novembre 2012, la Californie aurait été le premier État américain à exiger que les aliments contenant des ingrédients GM soient identifiés comme tels. Les inquiétudes concernant les aliments génétiquement modifiés sont nombreuses et s'attachent notamment au manque actuel de normes permettant d'évaluer l'équivalence nutritionnelle, à savoir la présence d'altérations nutritionnelles inattendues, d'allergènes et d'agents toxiques dans l'aliment modifié. Un autre souci majeur concernant les aliments GM, comme le souligne le Dr Durie, est qu'ils sont souvent modifiés afin de résister aux herbicides, ce qui permet aux producteurs de pulvériser des défoliants carcinogènes sur les plantes qui en sont alors saturées et les absorbent. Pour une vision approfondie des arguments pour et contre des aliments GM, veuillez consulter l'article de WebMD sur
    webmd.com/food-recipes/features/are-biotech-foods-safe-to-eat.

 

À FAIRE

Si nous voulons éviter les aliments transformés et GM qui sont actuellement omniprésents mais non étiquetés, la solution la plus évidente est de manger ce que le Dr Durie appelle des « aliments authentiques ». Optez pour des produits locaux, de saison, biologiques et non transformés : du bœuf de pâturage, de l'huile d'olive pressée à froid, des produits locaux, du poisson capturé à l'état sauvage (et non d'élevage). Et n'oublions pas bien sûr les « aliments plaisir » de qualité : le vin rouge et le chocolat noir, tous les deux riches en polyphénols et en antioxydants. Le Dr Durie pense que l'homme possède un système digestif plus particulièrement adapté aux omnivores, à ceux qui consomment à la fois de la viande, du poisson, des œufs, des fruits, des légumes et des céréales.

La plupart des experts en nutrition, tel que le Dr Chandler, pensent que le meilleur modèle de santé nutritionnelle est le fameux « régime méditerranéen », riche en légumes, en légumineuses (haricots, lentilles, pois cassés), en fruits, noix, céréales non raffinées (complètes), huile d'olive, poisson, fromage non transformé, yaourt, avec une consommation d'alcool régulière mais modérée (une étude suédoise de grande envergure recommande une consommation optimale de 7 à 14 verres par semaine), et de faibles quantités seulement de volaille, viande et pommes-de-terre. Cette alimentation n'est pas seulement bénéfique dans les cas d'obésité et de cardiopathie, elle diminue également de 60 % le risque de cancer de tous types.

  • Les légumes – Le but serait de manger au minimum 5 parts de fruits et légumes frais par jour, l'idéal étant de 9 parts. Parmi les légumes les plus sains, on trouve la famille des choux : (par ordre alphabétique) le bok choy, le brocoli, les choux de Bruxelles, le chou, le chou-fleur, le chou frisé, le chou-rave, le chou vert, le cresson, la moutarde brune, le navet, le radis noir, la roquette, le rutabaga et le wasabi. Ils sont associés à des incidences inférieures de nombreux cancers et ils induisent des enzymes permettant de détoxifier les agents carcinogènes. La famille oignons/ail confère des effets similaires.
  • Les fruits – Les baies sont ce que le Dr Chandler appelle des fruits « vitalité ». Selon l'indice global de densité nutritionnelle (en anglais, Aggregate Nutrient Density Index ou ANDI), qui mesure le nombre de nutriments présents par unité d'aliment, les baies sont en tête de liste pour les fruits. Elles affichent des taux élevés d'antioxydants et ont montré qu'elles ralentissaient la croissance des cellules de cancer du côlon et de la prostate. Les tomates (qui techniquement entrent dans la catégorie des fruits) sont riches en lycopène, un antioxydant dont l'absorption est optimale lorsque les tomates sont cuites et consommées avec des graisses telles que l'huile d'olive.
  • Les céréales complètes – Contrairement à la farine blanche, au riz blanc, à la plupart des pâtes, aux petits pains et aux pains, la consommation de céréales complètes est associée à un risque inférieur de cancer, ainsi qu'à un moindre risque de cardiopathie et de diabète de type 2. Les céréales complètes font baisser les taux d'insuline et aident à réguler la digestion.
  • Les légumineuses – Les légumineuses sont riches en antioxydants, en micronutriments et en fibres. Elles ont été testées chez des femmes en bonne santé et ont été associées à une diminution du risque de cancer du sein. Dans d'autres études, elles ont été associées à une plus faible incidence des cancers de la prostate et du côlon.
  • Les bonnes graisses – Les bonnes graisses telles que le poisson et l'huile d'olive ont une tendance anti-inflammatoire. Les pays dans lesquels l'huile d'olive prédomine affichent des taux inférieurs de cancer. Les oméga 3 que l'on trouve dans le poisson, le lin, le colza, les noix (notamment celles du noyer) et certains légumes verts constituent également de bonnes graisses. Les bonnes graisses ont non seulement été étudiées dans la prévention du cancer (la plupart des études suggèrent que les poissons gras offrent une protection contre le cancer), mais également dans la prise en charge des effets secondaires liés au traitement anticancéreux. On sait qu'elles améliorent la survie des patients subissant une radiothérapie, et elles ont également été associées à une diminution des taux d'infections.

Un dernier conseil

De nombreux patients qui prennent de la dexaméthasone pour traiter un myélome doivent éviter les aliments riches en glucides qui augmentent davantage leur taux de glycémie <check.que le médicament en lui-même. Les aliments ayant un index glycémique élevé font rapidement monter la glycémie. On trouve parmi eux, la pastèque, le pain blanc, les dates séchées, les pommes-de-terre à chair blanche cuites au four, le panais, les corn flakes, les petits pains, les frites, la glace, les chips, les betteraves, les petits pains au lait (scones) et le sirop de maïs à haute teneur en fructose lequel est présent dans de nombreux aliments transformés, produits laitiers et boissons sucrées. Parmi les meilleurs choix, les aliments à faible index glycémique tels que les yaourts nature, les pommes, les patates douces, l'avoine, le houmous, les cerises, le brocoli, la laitue, l'igname, les petits pois, les lentilles et les haricots secs.

Comme toujours, nous vous encourageons à visiter le site myeloma.org pour des informations de qualité et actualisées sur le myélome, et à contacter le service d'assistance téléphonique de l'IMF pour adresser toutes vos questions et préoccupations sur le myélome au 800-452-CURE (2873) au Canada et aux États-Unis, ou au 818-487-7455 depuis l'étranger. Vous pouvez également nous joindre par e-mail sur hotline@myeloma.org.

Note de l'éditeur : Les enregistrements audio et diaporamas de la série de téléconférences de l'IMF Living Well with Myeloma (Bien vivre avec le myélome) sont archivés sur le site livingwell.myeloma.org.