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September 2009
4. Jahrgang, 3. Ausgabe

Myelomtage Heidelberg 2009 Patiententag der Sektion Multiples Myelom

Datum: Sonntag, 25. Oktober 2009
Ort:  Großer Hörsaal der Medizinischen Klinik
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
Veranstalter:  Sektion Multiples Myelom der Abteilung Innere Medizin V, Uniklinikum Heidelberg, und des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen Heidelberg
Ansprechpartner: Prof. Dr. Hartmut Goldschmidt

Wichtige Informationsveranstaltung für Myelompatienten und deren Angehörige in Heidelberg

Am 25 .Oktober 2009 veranstaltet die Sektion Multiples Myelom im Hörsaal für Innere Medizin am Universitätsklinikum in Heidelberg (Neue Krehlklinik) einen Patiententag. Dieses Seminar wird jährlich einmal angeboten und bietet Patienten die Möglichkeit sich umfassend über das Krankheitsbild Multiples Myelom zu informieren.

Das Multiple Myelom ist eine Krebserkrankung von Zellen des Blutsystems im Knochenmark und gehört zu den 20 häufigsten Tumorerkrankungen in Deutschland. Allein in Deutschland erkranken daran jährlich ca. 3.500 Menschen. Ursächlich für die Erkrankung ist ein unkontrolliertes Wachstum von malignen Plasmazellen.

Mitarbeiter der Sektion Multiples Myelom der Abteilung für Hämatologie, Onkologie und Rheumatologie (Medizinische Klinik V) und des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen in Heidelberg informieren Patienten und Angehörige auf dem Patiententag umfassend über das Krankheitsbild Multiples Myelom. Das Angebot reicht von der neuen Klassifikation des Multiplen Myeloms, über aktuelle Diagnoseverfahren hin zur Vorstellung der verschiedenen Therapiemöglichkeiten. Ein Vortrag zur „Onkologischen Nachsorge / Psychologischen Betreuung“ wird die Patienten auf eine mögliche Verbesserung von Lebensqualität durch psychoonkologische Intervention hinweisen. Zwischen den Vorträgen stehen den Teilnehmern die Referenten auch für ein persönliches Gespräch zur Verfügung. Außerdem haben Angehörige in einem Forum die Möglichkeit, sich über ihre spezifischen Probleme auszutauschen. Der Patiententag wird gemeinsam mit der Deutschen Leukämie- und Lymphom-Hilfe, den Plasmozytom-Selbsthilfegruppen Rhein/Main und Kurpfalz & Westpfalz, dem Myeloma Euronet (Europäisches Netzwerk von Myelom-Patientengruppen) und der APMM (Arbeitsgemeinschaft Plasmozytom / Multiples Myelom) veranstaltet. Das Beratungsangebot dieser Selbsthilfeorganisationen wird durch die International Myeloma Foundation (IMF) ergänzt. Erfreulicherweise haben Frau Susie Novis (Präsidentin der International Myeloma Foundation, IMF) und Prof. Dr. Brian Durie (Vorsitzender IMF) ihre Teilnahme an unserem Patiententag zugesagt.

Seit vielen Jahren engagiert sich die Sektion Multiples Myelom für eine verbesserte Diagnostik und Therapie beim Multiplen Myelom. Die Sektion wurde im Jahre 2005 neu gegründet und ist eines der größten Zentren weltweit bei der Erforschung und Therapie des Multiplen Myeloms. Sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich erhalten die Patienten eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung, der weit überwiegende Teil im Rahmen von klinischen Studien.

Das detaillierte Programm der Veranstaltung ist abrufbar unter www.myelomtage.de/.

Wissenschaft & Klinik

Dr. Siegel
DIE ROLLE VON ZOLINZA® BEIM MULTIPLEN MYELOM

Myelom Merkur im Gespräch mit Dr. David Siegel

Was ist Vorinostat?

Die meisten traditionellen chemotherapeutischen Wirkstoffe greifen die DNA an. Durch die Beschädigung der DNA kann die Zerstörung von Krebszellen bewirkt werden. Einige neuere Anti-Myelom Medikamente modifizieren hingegen spezifische  biochemische Zellmechanismen, wie zum Beispiel den des Proteinstoffwechsels, was zum Absterben von Myelomzellen führt. Vorinostat (Zolinza®) ist der erste einer ganz neuen Klasse von Antikrebs-Wirkstoffen, die Histon Deacetylase-Hemmer genannt werden (HDAC). Diese Mittel greifen die DNA nicht direkt an, sondern modifizieren die Expression (Ausprägung) der Gene.

Wie wirkt Vorinostat?

Histone sind Kernproteine, die als eine Art Gerüst für Chromosomen dienen. Die Chromosomen (oder DNA-Stränge) sind um diese Proteinstruktur gewunden. Bestimmte Enzyme verankern Moleküle an den Histonen und regulieren so, wie sich die DNA entfaltet. Durch das Verändern der Histone können wir die Expression verschiedener Gene hinauf- oder hinunterregeln. Vorinostat modifiziert tatsächlich die Ausprägung der Gene. In gewisser Weise handelt es sich hier um eine Gentherapie. Verabreichen wir Patienten HDAC-Hemmer, verändern wir nicht die Gene selbst, sondern versuchen den Grad  der Expression einer bestimmten Art von Genen zu modulieren. Im Speziellen trachten wir danach, die Expression der Tumor Supressor-Gene zu steigern. Mit Vorinostat als erste Substanz, die tatsächlich in diesen zellulären Prozess eingreift, ist ein völlig neues Forschungsgebiet betreten worden. Wir haben hier einen sehr interessanten Wirkstoff.

Wie wurde diese Substanz entwickelt?

Die Substanz ist von Chemikern der Columbia University hergestellt worden, wurde aber im Laboratorium von Dr.Paul Marks, dem emeritierten Präsidenten des Memorial Sloan-Kettering Cancer Centers weiterentwickelt. Einer der Wissenschafter, der an der Substanz in Dr.Marks Laboratorium arbeitete, war Dr.Joseph Michaeli, mein ehemaliger Mentor und der Leiter der Myelomabteilung im Spital während meiner Zeit als Fellow am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Ich habe mit ihm sowohl im Labor, als auch in der Klinik gearbeitet und er war es, der mein Interesse am Forschungsgebiet Myelom geweckt hat. Jahre nach Dr.Michaelis Tod ist nun diese aus seiner Forschungsarbeit hervorgegangene Substanz zum Krebsheilmittel avanciert.

In welchem Ausmaß wurde Vorinostat in der Krebstherapie und speziell beim multiplen Myelom erprobt?

Vorinostat hat als Einzelsubstanz signifikante Wirksamkeit beim kutanen T-Zell Lymphom gezeigt, das seltener als das multiple Myelom auftritt. Die FDA hat es zur Behandlung dieser Erkrankung empfohlen. Auch beim multiplen Myelom ist Vorinostat bereits in mehreren klinischen Studien als Monotherapie getestet worden und es konnte eine messbare Anti-Myelom Aktivität beobachtet werden. Die vorläufigen Daten berechtigen zum Planen weiterer klinischer Studien.

Wurde Vorinostat als Teil einer Kombinations-Therapie beim Myelom getestet?

Ja, es wurde in Kombination mit anderen bekannten Anti-Myelom Substanzen geprüft, einschließlich Lenalidomid (Revlimid®) und Bortezomib (Velcade®). Gegen Lenalidomid refraktäre Patienten sprachen auf eine Kombination von Lenalidomid und Vorinostat und gegen Bortezomib refraktäre Patienten auf eine Kombination von Bortezomib und Vorinostat gut an.  Die Kombinationen scheinen sich durch ein signifikantes Synergie-Potenzial zwischen Vorinostat und den etablierten Wirkstoffen auszuzeichnen.

Erzählen Sie uns bitte etwas über jüngste Forschungsprojekte zur Rolle von Vorinostat beim Myelom.

Derzeit wird an internationalen Multicenter Studien gearbeitet, an denen eine große Zahl von Myelompatienten teilnehmen werden. Bereits im Laufen ist eine randomisierte, doppelblind-konzipierte Phase III Studie zu Bortezomib plus/minus Vorinostat, mit Dr.Sundar Jagannath
als Leiter. Ich selbst leite eine Phase II-b Open Label Studie zu Bortezomib plus Vorinostat im relapsierten/refraktären Setting. Falls es uns gelingt, die Wirksamkeit der Vorinostat-Kombinationen zu beweisen, hoffen wir, dass der Wirkstoff als Myelom-Medikament zugelassen wird.

Welche Patienten werden am ehesten davon profitieren, dass Vorinostat Teil ihres Behandlungsprotokolles ist?

Wie von Weber et al. und von Badros et al. beim Jahresmeeting der American Society of Hematology (ASH) 2007 berichtet, wurde eine Wirkung der Kombination von Vorinostat plus Bortezomib sowohl bei relapsierten Patienten beobachtet, die erst wenige Vortherapien hatten, als auch bei Patienten mit zahlreichen Vorbehandlungen, wobei Ansprechraten von >40% belegt wurden. Zusätzlich zeigte ein Teil der Patienten mit Bortezomib-refraktärer Erkrankung ein Ansprechen auf die Kombination Bortezomib plus Vorinostat, wobei Responsraten von >30% beobachtet wurden. Da Bortezomib auf breiter Basis gegen das Myelom im Einsatz ist, nimmt die Anzahl der Patienten zu, die schließlich eine refraktäre Erkrankung entwickeln und für diese Patientenpopulation werden neue therapeutische Optionen gebraucht. Die erwähnten zwei großen Studien zu Vorinostat beschäftigen sich sowohl mit relapsierter wie refraktärer Erkrankung und werden uns hier hoffentlich neue Wege aufzeigen.

Wie schaut es mit dem Sicherheits-und Verträglichkeitsprofil für Vorinostat aus?

Die Daten aller Krebspatienten, die im Vorinostat-Studienprogramm erfasst wurden – unabhängig ob die Substanz als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Medikamenten eingesetzt wurde - zeigen ein akzeptables Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil. Vorinostat scheint sehr gut verträglich in den Dosierungen und Intervallen zu sein, die wir zur Zeit anwenden. In der Bortezomib-Studie verwenden wir die Standarddosis Bortezomib (1,3mg/m2, verabreicht an den Tagen 1, 4, 8 und 11) plus Vorinostat zu 400mg/Tag an den ersten 14 Tagen jedes 21-tägigen Zyklus. In der Lenalidomid-Studie wurde die Dosis Lenalidomid heraufgesetzt und noch nicht endgültig definiert, die Vorinostat-Dosis beträgt 400mg/Tag für eine Woche, gefolgt von einer einwöchigen Pause im Zyklus von 28 Tagen (d.h. 2 Therapiewochen pro Zyklus). Vorinostat wird oral verabreicht.

Können Sie bitte unseren Lesern einen abschließenden Kommentar geben?

Vorinostat ist eine viel versprechende Substanz und wir sollten sie nicht aus den Augen verlieren. Vorinostat ist der erste FDA-approbierte HDAC beim Non-Hodgkin Lymphom (NHL) und vorläufige Daten belegen Aktivität auch beim Myelom. Mit den HDAC-Hemmern haben wir eine völlig neue Klasse von Substanzen in der Hand, die zukünftig vielleicht auch ein fixer Bestandteil der Behandlung des Myeloms sein werden. HDAC-Hemmer sind eine höchst interessante Medikamentengruppe, weil hier im Vergleich zu den bisher eingesetzten Anti-Myelom Medikamenten ein völlig neuer Wirkmechanismus zum Tragen kommt. Es handelt sich um einen neuen, spannenden Ansatz in der Behandlung des multiplen Myeloms.


Wissenschaft & Klinik

Dr. JagannathEINE PHASE III ZOLINZA®/VELCADE® - STUDIE BEGINNT IN KÜRZE
Myelom Merkur im Gespräch mit Dr.Sundar Jagannath

Was weiß man zur Zeit über die Aktivität von Zolinza® in Kombination mit Velcade® beim Myelom?

Zwei Myelom Studien sind abgeschlossen, die die Kombination von Velcade® (Bortezomib) und Zolinza® (Vorinostat) untersucht haben. Vorinostat ist ein Histon Deactylase (HDAC)-Hemmer mit Einfluss auf das Zellwachstum durch Veränderung der Transkription zellulärer Proteine. HDAC können den DNA-Strang so beeinflussen, dass einige der Anti-Tumorgene aktiver werden und zunächst behandlungsresistente Krebszellen angreifbarer für eine Anti-Krebs Therapie werden. Vorinostat hat bereits allein und in Kombination mit Bortezomib in vorklinischen Modellen Aktivität gezeigt.

Am 13.Kongress der European Hematology Association (EHA) im Juni 2008 berichteten Dr.Donna Weber et al. (MD Anderson Cancer Center) über die Ergebnisse ihrer Phase I Dosiseskalationsstudie zu Vorinostat plus Bortezomib beim fortgeschrittenen Myelom. Es war dies eine Open-Label Studie, d.h. alle Patienten wussten, was sie erhalten. Alle Patienten dieser Studie hatten eine aktive relapsierte/refraktäre Erkrankung und hatten bereits eine Bortezomib Therapie erhalten, allerdings nicht in den letzten drei Monaten vor Studieneinschluss. Die Studie mit 21 Patienten wurde durchgeführt, um die maximal tolerierte Dosis (MTD) festzulegen und die Aktivität und Sicherheit des Kombinations-Regimes abzuschätzen. Als MTD wurde die Standarddosis für Bortezomib (1,3mg/m2 an den Tagen 1, 4, 8 und 11) festgelegt, plus Vorinostat zu 400mg einmal täglich an den Tagen 1-14 eines 21-tägigen Zyklus. Die Zyklen wurden höchstens 8mal wiederholt. Alle auswertbaren Patienten erreichten ein messbares Ansprechen oder eine stabile Erkrankung (SD), und vier davon hatten einen partiellen Respons (PR, definiert als eine ³ 50% Reduktion des monoklonalen Proteins). Das Ansprechen hatte eine Dauer von 99 bis 203 Tagen. Unerwünschte Effekte inkl. Thrombozytopenie waren höchstens moderat ausgeprägt. Die Kombination von Vorinostat und Bortezomib zeigte sich sowohl wirkungsvoll als auch angemessen gut verträglich bei der bereits intensiv vorbehandelten Patientenpopulation.

Beim Jahrestreffen 2008 der American Society of Clinical Oncology (ASCO) präsentierten Dr. Ashraf Badros et al. (University Maryland) eine Phase I Studie zu Vorinostat plus Bortezomib bei relapsierten/refraktären Myelompatienten. Auch dies war eine Open-Label Studie, die zum Ziel hatte, die MTD von Vorinostat plus Bortezomib bei Myelompatienten festzulegen. Sie baute auf Forschungsarbeit auf, die in vitro zeigte, dass Vorinostat eine mit Proteasomhemmern synergistische zytotoxische Wirkung auf Myelomzellen hat. Die 23 teilnehmenden Myelompatienten hatten zwischen 3 und 13 Vortherapien erhalten, einschließlich autologer Transplantation und neuer Agenzien. Vier der teilnehmenden Patienten hatten noch nie Bortezomib erhalten und neun davon waren Bortezomib-refraktär. Die Studie legte als MTD für Bortezomib die Standarddosis fest (1,3mg/m2 an den Tagen 1, 4, 8 und 11), wobei Vorinostat eskalierend von 100 bis 400mg an den Tagen 4-11 in fünf Patientenkohorten getestet wurde. Von den Bortezomib-refraktären Patienten erreichten drei einen PR und vier eine SD, was beeindruckend ist. Einer der Bortezomib-naiven Patienten erreichte eine sehr gute partielle Remission (VGPR, oder ³ 90% Reduktion des monoklonalen Proteins), zwei hatten eine PR und einer hatte eine SD. Von den restlichen zehn Patienten erreichten einer eine VGPR, zwei hatten eine PR, fünf hatten eine SD, einer eine progressive Erkrankung und ein Patient konnte hinsichtlich des Ansprechens nicht bewertet werden. Das Regime war gut verträglich und hatte eine viel versprechende Aktivität bei diesen intensiv vorbehandelten Myelompatienten.

Welcher Schritt in der Erforschung der Vorinostat-Bortezomib-Kombination ist als nächster vorgesehen?

Die beiden von mir erwähnten Studien sind eher klein. Daher wird der nächste Schritt sein, die Kombination Vorinostat plus Bortezomib in großen internationalen Studien zu erforschen. Zwei Multicenter Studien werden zumindest einige unserer Fragen beantworten können: Dr. David Siegels Phase II Open-Label Studie zu Bortezomib plus Vorinostat bei Bortezomib-refraktären Patienten und meine randomisierte Phase III  doppelblind-konzipierte Multicenter Studie zu Vorinostat oder Placebo in Kombination mit Bortezomib. In meine Studie werden Patienten eingeschlossen, die mindestens eine aber nicht mehr als drei Vortherapien erhalten haben. Anders gesagt sind es Teilnehmer, die bereits einen, zwei oder drei Krankheitsrückfälle erfahren haben. Ungefähr 750 Myelompatienten sollen randomisiert werden. Bortezomib wird in der Standardosis von 1,3mg/m2 an den Tagen 1, 4, 8 und 11 verabreicht werden.

Sind zur Zeit noch andere HDAC-Hemmer für das Myelom in Entwicklung?

Ja, es werden andere HDAC-Hemmer für die Therapie des Myelom entwickelt, aber im Gegensatz zu diesen ist Vorinostat von der FDA bereits für die Behandlung  einer anderen hämatologischen Erkrankung zugelassen. Die Zulassung von Medikamenten ist ein langwieriger Prozess und so ist es ein großer Vorteil, dass Vorinostat bereits am Markt ist. Für Patienten, die bereits eine Bortezomib und Lenalidomid (Revlimid®) Behandlung hinter sich haben und Resistenz gegen diese Substanzen entwickelt haben, ist zur Zeit kein neues Anti-Myelom Medikament verfügbar. Wenn sich bestätigt, dass Vorinostat die Wirksamkeit von Bortezomib verstärkt und dass es effektiv bei Patienten mit Bortezomib-refraktärer Erkrankung ist, sollte man es relativ rasch zur Verfügung stellen. Schon bevor es zu einer Zulassung für die Behandlung des Myeloms kommt, könnte eine Vorinostat-Therapie bei dieser Erkrankung „indiziert“ sein. Deshalb ist es sinnvoll, diese Substanz in großen Phase II und Phase III Myelom Studien zu testen, um möglichst rasch zu einem Ergebnis zu kommen.

Ist die Kombination von Vorinostat und Lenalidomid ähnlich vielversprechend?

Abgesehen von der Aktivität von Vorinostat alleine, ist es in Hinblick auf die Protein-Biosynthese mit Bortezomib synergistisch. Lenalidomid wirkt auf andere Art und wir wissen nicht, ob es mit Vorinostat Synergie geben wird. Auch können sowohl Vorinostat als auch Lenalidomid eine Thrombozytopenie verursachen, weshalb es unwahrscheinlich ist, dass beide Substanzen volldosiert in Kombination verwendet werden können. Dagegen können Vorinostat und Bortezomib in den üblichen Dosen in Kombination zum Einsatz kommen. Die klinischen Studien werden uns aber noch mehr Information dazu liefern.

Was sollten Myelompatienten Ihrer Meinung nach noch wissen?

Ich wünsche mir, dass Patienten erfahren, dass neue Medikamente und neue Kombinationen von Medikamenten in Entwicklung sind, die helfen das Myelom zu bekämpfen. Auch Patienten, bei denen die Behandlung mit den gegenwärtig verfügbaren Mitteln keinen Erfolg mehr hat, können dank der neuen Ansätze wieder voll Hoffnung sein. Unsere Phase III Studie ist nur eine der vielen Forschungen, die gerade im Laufen sind und viele Entwicklungen werden ebenfalls bald ins Stadium klinischer Studien kommen. Die Rekrutierung für unsere Studie beginnt Anfang nächsten Jahres. Die Dauer der Phase III-Studie beträgt voraussichtlich 33 Monate, da eine Menge Arbeit anfällt - wir müssen festlegen, ob die Vorinostat plus Bortezomib Kombination höhere Responsraten bewirkt, ob der Respons dauerhaft ist und ob sich die Zeit bis zur Progression (TTP) verlängert. Auch während unserer Studie noch andauert - falls sich die Kombination als so vielversprechend erweist, wie wir meinen - werden Patienten Zugang zu Vorinostat haben, da es ja bereits am Markt ist. Es braucht Geduld, aber die nahe Zukunft scheint aufregend zu werden, was unsere therapeutischen Möglichkeiten betrifft.

Editors Note: Dr.Sundar Jagannath ist der Leiter des Multiple Myelom Service am St.Vincent´s Comprehensive Cancer Center in New York. Weiters hat er eine Professur am New York Medical College seit 1999. Dr Jagannath hat in großem Ausmaß über das multiple Myelom und zur Knochenmarkstransplantation publiziert. Er ist Reviewer für mehrere Journale, darunter für das American Journal of Hematology, Blood, Bone Marrow Transplantation, und das Journal of Clinical Oncology. Er ist aktives Mitglied des American College of Physicians, der American Society of Clinical Oncology, der American Society of Hematology und der American Society for Bone and Marrow Transplantation.


Click here to view and download PDFs of the Vorinostat Clinical Trial Fact Sheets.

Wissenschaft & Klinik

Dr. DispenzieriDER IMMUNOGLOBULIN FREIE LEICHTKETTEN SERUMTEST BEIM MYELOM
Myelom Merkur im Gespräch mit Dr. Angela Dispenzieri

Können Sie uns den Zweck des Immunoglobulin Freie Leichtketten Serumtests erklären?

Bei Patienten mit multiplem Myelom dient das monoklonale Protein, auch M-Protein, M-Zacke oder Immunoglobulin genannt, als Marker für die Diagnose und Verlaufskontrolle der Erkrankung. Bis in die 1990iger Jahre standen als Tests zur Messung dieses Markers nur die Elektrophorese (PE), die Immunoelektrophorese und die Immunfixations-Elektrophorese (IFE) zur Auswahl. Für die meisten Myelompatienten, auch für Individuen mit einer gutartigen Veränderung, genannt monoklonale Gammopathie von unbestimmter Signifikanz (MGUS), schienen diese Messtests ausreichend zu sein. Nicht adäquat waren sie jedoch für Patienten mit einer sehr geringen Produktion des monoklonalen Proteins, darunter eine Mehrheit von Patienten mit Amyloidose und die mehr als 3% der Myelompatienten mit "nichtsekretorischem" oder "oligosekretorischem" Myelom.

Ein normales Immunoglobulin besteht aus 2 Schwerketten und 2 Leichtketten. Bei gesunden Individuen und bei der Mehrzahl der Myelompatienten sind die meisten der zirkulierenden Leichtketten mit Schwerketten verbunden. Gibt es ein Ungleichgewicht in diesem Verhältnis, verursacht das einen Überschuss an ungebundenen (also "freien") Leichtketten im Blutkreislauf. Der Immunoglobulin Freie Leichtketten (FLC) Serumtest, als FREELITE TM -Test bekannt und entwickelt von „The Binding Site Ltd.“ in England, misst die Werte der zwei verschiedenen Typen von freien Immunoglobulin Leichtketten: κ (Kappa) und λ (Lambda). Die Messungen werden in drei Werten angegeben: dem "absoluten κ-Wert, dem „absoluten λ-Wert“ und der Ratio (dem Verhältnis) von κ zu λ-Werten. Ein "Kappa-Patient" ist einer mit mehr κ als λ Leichtketten und ein "Lambda-Patient" einer mit mehr λ als κ. Mehrere Studien haben demonstriert, dass die FLC Serumtests eine überragende Sensitivität haben, um die Leichtketten bei Patienten mit oligosekretorischem Myelom und bei solchen mit Leichtketten-Myelom (LCMM) zu detektieren.

Können Sie uns Indikationen für einen FLC-Test beim Myelom nennen?

Beim Myelom sind die drei Hauptindikationen für einen FLC-Test zur Messung der zirkulierenden monoklonalen Immunoglobuline: Diagnose, Prognose und Management.

Diagnose
Überschüssige FLC finden sich bei den meisten Plasmazellstörungen und das einfache Prozedere der FLC Messung kann zu einer früheren Diagnose dieser Erkrankungen beitragen. Beim Screening auf Myelom oder verwandte Krankheiten (mit Ausnahme der AL Amyloidose) macht der FLC Serumtest in Kombination mit der Serum Protein Elektrophorese (SPE) und der Immunofixation die 24-Stunden Urin Protein Elektrophorese und Immunofixation (die ebenfalls FLC messen und entdecken) überflüssig. Sowohl Ärzte als auch Patienten wollen die aufwendige 24-Stunden Urinsammlung nach Möglichkeit vermeiden. Hat sich allerdings die Diagnose einer Plasmazellerkrankung bestätigt, ist ein 24-Stunden Urintest für alle Patienten unumgänglich.

Prognose
Zusätzlich zu der erhöhten diagnostischen Sensitivität für FLC assoziierte Erkrankungen und der Möglichkeit, auf Urinsammlung im initialen diagnostischen Vorgehen zu verzichten, wurde entdeckt, dass die Basiswerte des FLC Serumtests zur Prognoseabschätzung eingesetzt werden können. Es ist empfehlenswert, den FLC Serumtest bei allen Patienten mit Plasmazellerkrankungen zum Diagnosezeitpunkt einzusetzen. Einige Studien haben gezeigt, dass die FLC Ausgangswerte prognostische Aussagekraft hinsichtlich Überleben bei Patienten mit neu diagnostiziertem aktivem Myelom haben. Tatsächlich hat der Test hohen prognostischen Wert bei allen Plasmazellerkrankungen, einschließlich dem aktiven und „smoldering“ (asymptomatischen) Myelom, der MGUS, der AL Amyloidose und dem solitären Plasmozytom.

Bei ungefähr 97% der Patienten mit aktivem Myelom zeigt sich eine abnorme FLC-Ratio. Für das "smoldering" Myelom hat sich herausgestellt, dass abnorme FLC-Messwerte auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Progression zur aktiven Erkrankung schließen lassen, die dann eine Behandlung erforderlich macht. In unserer Studie hatten Patienten mit „smoldering“ Myelom ohne abnorme FLC-Ratio eine 5-Jahres Progressionsrate von 25%, für Patienten mit „smoldering“ Myelom, die eine abnorme FLC-Ratio und etliche weitere Risikofaktoren hatten, war die 5-Jahresprogressionsrate auf bis zu 76% erhöht. Ich lege die Häufigkeit der Kontrollen in meiner Praxis für Patienten mit „smoldering“ Myelom anhand der Risikofaktoren jedes einzelnen Patienten fest. Je mehr Risikofaktoren, desto engmaschiger muss die Erkrankung kontrolliert werden.

Es besteht eine geringere Wahrscheinlichkeit, bei einem Patienten mit MGUS eine abnorme FLC-Ratio zu finden, als bei Patienten mit „smoldering“ Myelom. Eine Progression zum aktiven Myelom ist bei MGUS Patienten auch weit weniger wahrscheinlich. Unsere Forschungen zeigen, dass MGUS Patienten, die keine abnorme FLC-Ratio und wenig IgG monoklonales Protein haben, eine geringe Rate einer Progression zum Myelom haben - etwa 5% in 20 Jahren. Vom traditionellen Ansatz abgehend, werden Patienten dieser Gruppe, die in der Mayo Klinik getestet wurden, darüber informiert, dass eine Verlaufskontrolle dieser Veränderung nicht zwingend notwendig ist, da ihr Progressionsrisiko derart gering ist. Das trifft aber nicht auf etwa ein Drittel der MGUS Patienten zu, die ein abnormes FLC Verhältnis haben und somit ein höheres Risiko der Progression zum Myelom. Je nach Anzahl der vorhandenen Risikofaktoren kann bei Patienten mit MGUS die Progressionsrate bis zu 58% in 20 Jahren betragen, und es kann erforderlich sein, dass eine Verlaufskontrolle alle sechs Monate erfolgt.

In einer Studie mit Patienten mit solitärem Plasmozytom fand man eine abnorme FLC-Ratio bei 47 % der Patienten, was mit einem höheren Progressionsrisiko zum Myelom assoziiert war. Das 5-Jahres Progressionsrisiko betrug 44% bei Patienten mit abnormer FLC-Ratio zum Zeitpunkt der Diagnose, im Vergleich zu 26% bei jenen mit normaler FLC-Ratio.

Es gibt noch viel mehr Fragen auf diesem Gebiet, die von der Forschung erst beantwortet werden müssen. Auch wenn eine abnorme FLC-Ratio sicher kein perfekter Biomarker ist, scheint es einen Zusammenhang zwischen höher abnormen Werten und dem Vorhandensein zytogenetischer Veränderungen zu geben. Diese erste Beobachtung bedarf aber noch einer Bestätigung.

Management
Der FLC-Test ermöglicht ein quantitatives Monitoring bei der Mehrzahl der Patienten mit oligosekretorischem (gering sezernierendem) Myelom. Wiederholte Knochenmarkspunktionen scheinen beim oligosekretorischen Myelom weniger notwendig, wenn periodische FLC Messungen zum Einsatz kommen, obwohl dies noch nicht formal validiert wurde. Es ist wichtig zu betonen, dass regelmäßige FLC-Tests zur Verlaufskontrolle nur für oligosekretorische Erkrankungen zu empfehlen sind.

Der FLC-Test kann die 24-Stunden Urin Protein Elektrophorese nicht ersetzen, um Patienten mit messbarer Harnausscheidung von M-Proteinen zu monitieren. Wir müssen noch festlegen, welche Rolle der FLC-Test bei der Verlaufskontrolle von Myelompatienten mit einem durch Serum und Urin Elektrophorese messbaren Paraprotein spielen soll. Derzeit ist es jedoch so, dass regelmäßige FLC-Messungen für jene Patienten nicht indiziert sind, die durch Elektrophorese messbare M-Proteine aufweisen.

Das Monitoring der Serum FLC könnte sich möglicherweise für Myelompatienten mit intaktem Immunglobulin als nützlich erweisen, da etwa 97% dieser Patienten auch überschüssige FLC produzieren. Es gibt aber gegenwärtig wenige Daten, um diese Empfehlung zu untermauern. Bei Patienten mit intaktem Immunoglobulin wird typischerweise eine 24-Stunden-Harnsammlung selten durchgeführt.

Man hat festgestellt, dass die Messung der Serum FLC sensitiver ist, um ein frühes Ansprechen (oder dessen Fehlen) und einen frühen Rückfall der Erkrankung anzuzeigen, als Standardmessungen der beteiligten Schwerketten. Noch niemand hat jedoch zeigen können, dass frühes Erkennen eines zunächst fehlenden Ansprechens einen ultimativen Behandlungsfehlschlag voraussagt, oder auch dass die 3-4-wöchige Verzögerung bei alleiniger Anwendung von Schwerketten-Messungen letztlich eine negative Auswirkung für den Myelompatienten hat. Regelmäßige Messungen der Serum FLC können einen Erkrankungsrückfall früher nachweisen als die Protein Elektrophorese, aber es gibt auch in dieser Situation keine Beweise dafür, dass dieses frühzeitige Erkennen einer neuerlichen Aktivität der Erkrankung oder einer Unwirksamkeit eines Medikamentes für den Patienten irgendeinen wesentlichen Behandlungsvorteil bringt.

Es sollte bemerkt werden, dass sich bei Myelompatienten im fortgeschrittenen Stadium ein Überschuss freier Leichtketten mit oder ohne extramedulläre (außerhalb des Knochenmarks befindlicher) Erkrankung entwickeln kann, und dass dieses Phänomen übersehen werden kann, wenn periodische Urin-Untersuchungen oder FLC-Serummessungen unterbleiben.
 
Einige Patienten beunruhigt es, dass ihre Messwerte stark schwanken. Ist diese Sorge berechtigt?

Myelompatienten, die ihre Testresultate sehr genau nachverfolgen, sehen oft, dass ihre FLC-Werte und FLC-Ratios im Verlauf schwanken. Das kann passieren und man muss deswegen nicht besorgt sein. Im Interesse der Vergleichbarkeit würde ich empfehlen, dass Myelompatienten ihre periodischen FLC-Tests immer vom gleichen Labor machen lassen, weil das die Abweichungen, die von Test zu Test entstehen können, minimiert. Wenn jedoch ein einzelner Test dramatisch ungewöhnliche Werte ergibt, würde ich empfehlen, den Test zu wiederholen.

Gibt es noch ungeklärte Fragen, was die Anwendung des FLC-Tests betrifft?

Ein wichtiger Fokus unserer zukünftigen Forschungsarbeit ist die Abklärung der klinischen Relevanz eines frühen FLC-"Responses" oder "Relapses" bei Patienten mit messbarem intakten Immunoglobulin im Serum oder messbaren M-Proteinen im Urin. Gegenwärtig wird die Anwendung des Tests - abgesehen von der Initialdiagnose und der Dokumentation eines stringenten kompletten Responses  - für diese Patienten nicht empfohlen.
 
Können Sie uns bitte einige abschließende Worte sagen?

Alles in allem ist die Basismessung der FLC tatsächlich hilfreich für die Prognoseabschätzung bei allen Patienten mit Plasmazellerkrankung. Regelmäßige FLC-Messungen sollten routinemäßig bei Myelompatienten mit oligosekretorischer Erkrankung durchgeführt werden. Letztlich sollte sie auch bei Patienten gemacht werden, die eine komplette Remission (CR) erreicht haben, um festzustellen, ob es zu einer stringenten CR nach den Kriterien der International Myeloma Working Group (IMWG) gekommen ist.

Editors Note: Dr.Dispenzieri ist Autorin mehrerer hundert Abhandlungen und Buchbeiträgen betreffend das Gebiet der Plasmazellerkrankungen, einschließlich multiples Myelom, AL-Amyloidose und POEMS Syndrom. Sie ist Forschungsleiterin einer vom Nationalen Cancer Institut geförderten Studie zum Einsatz eines genetisch veränderten Masernvirus (MV-NIS) zur Behandlung von Patienten mit relapsiertem oder refraktärem multiplen Myelom. Dr.Dispenzieri ist Vorsitzende des Clinical Trials Research der Abteilung für Hämatologie an der Mayo Klinik. Sie amtiert im Editorial Board des Amyloid, The International Journal of Experimental and Clinical Investigation und The American Journal of Hematology.


Neuigkeiten & Notizen

Dr. Montagnier
Dr.Luc Montagnier: TrÄger des Nobelpreises 2008

Die IMF gratuliert dem namhaften französischen Forscher Dr.Luc Montagnier, einem der drei Nobelpreisträger für Medizin 2008. Dr.Montagnier, bestens bekannt für seine Leistung bei der Entdeckung des AIDS-verursachenden HIV-Virus, ist auch an neuen Forschungsarbeiten beteiligt, die das multiple Myelom betreffen. So war er beim allerersten IMF Scientific Advisors Retreat zugegen und nahm am IMF Round Table beim VII International Myeloma Workshop in Stockholm teil.

"Dr.Montagnier hat unsere Forschung zur Rolle von Viren beim Myelom maßgeblich unterstützt," sagt Brian G.M. Durie, M.D., Vorsitzender und Mitbegründer der IMF. "Wir haben ihm für seinen Arbeitseinsatz, für seine Erkenntnisse, für seine fortschrittlichen Methoden und seine Expertise zu danken, die uns zu neuen Entdeckungen geführt und uns geholfen haben, die Ursachen der Myelomerkrankung zu verstehen und die Früherkennung zu verbessern."

Besonders unterstützt wurden Dr.Durie und sein Forschungspartner Howard Urnovitz PhD, CEO von Chronix Biomedical, von Dr.Montagnier bei der Bemühung um die Entwicklung von Methoden zur molekularen Diagnose des Myeloms. Spezielles Augenmerk wurde auf die interessante Rolle der RNA Segmente gelegt, chemische Verwandte des Genmoleküls DNA, die im Blut von Myelompatienten zirkulieren. Dr.Montagnier nannte die gemeinsame Entdeckung "Voyager RNA".

"Wir sind Dr.Montagnier für seine Gedanken und Visionen zu diesem wichtigen Projekt, das uns zu einer personalisierten Medizin des 21.Jahrhunderts führen kann, zu dauerhaftem Dank verpflichtet," sagte Dr.Urnovitz. "Wir unterstützen auch von ganzem Herzen die weltweite Anerkennung seiner Beiträge zu Wissenschaft und Medizin." Dr.Montagnier ist gegenwärtig als Direktor der World Foundation for AIDS Research and Prevention in Paris tätig.


Supportive Betreuung

Patricia ManganSTEROID-INDUZIERTE NEBENWIRKUNGEN BEI PATIENTEN MIT MYELOM
Myelom Merkur im Gespräch mit Patricia A. Mangan, MSN, AOCN, CRNP

Was genau sind Steroide und welche Rolle spielen sie bei der Therapie des multiplen Myeloms?

Es gibt verschiedene Klassen von Steroiden, aber in der Therapie des multiplen Myeloms wird ausschließlich der Typ der Kortikosteroide verwendet (auch Glucokortikosteroide genannt). Diese wirkungsstarken Chemikalien sind völlig verschieden von den anabolen Steroiden, die mit verstärkter Muskelbildung assoziiert sind. Kortikosteroide sind in der Lage, Schwellungen und Entzündungen im Gewebe zu reduzieren. Sie bilden eine Grundlage der Behandlungsregime für Myelompatienten.

Von den vielen Arten von Kortikosteroiden gehören Dexamethason, Prednison und Prednisolon zu den in der Myelombehandlung am häufigsten eingesetzten Substanzen. Prednison ist seit den späten 1960iger Jahren im Einsatz, um die Ansprechrate der Melphalan Therapie beim Myelom zu verbessern. Dexamethason wird seit den 1980iger Jahren eingesetzt, sowohl in Kombination mit anderen Therapeutika, als auch als Einzelsubstanz. Es sind hier zwei verschiedene Wirkungsmechanismen abzugrenzen. Dexamethason und Prednison töten Myelomzellen einerseits durch die Unterbindung der Aktivität von Zytokinen, das sind Proteine im Körper, die das Wachstum von Myelomzellen anregen, andererseits durch die Hemmung der Aktivität des „nuclear factor-kappa B“ (NF-κB), eines Moleküls, das mit dem Myelom in Verbindung stehende Entzündungsprozesse fördert. 

Sowohl Dexamethason als auch Prednison können Myelompatienten als Einzelsubstanzen verschrieben werden, wie auch in Kombination mit anderen Anti-Myelommedikamenten, einschließlich neuer Therapeutika wie Thalidomid (Thalidomid®), Lenalidomid (Revlimid®) und Bortezomib (Velcade®).

Welche Nebenwirkungen könnten bei Myelompatienten auftreten, die eine Kortikosteroid-Therapie erhalten?

Steroide sind wirkungsstarke Medikamente und können mit signifikanten Nebenwirkungen einhergehen. Die Schwere und die Art dieser Nebeneffekte sind unterschiedlich. Sie hängen von der Dosis und der Dauer der Therapie ab. Die Nebenwirkungen können die Patienten im physiologischen, sozialen und psychischen Bereich beeinträchtigen. Nebeneffekte lassen sich in folgende Kategorien einteilen:

  • Konstitutionell  (Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schlaflosigkeit)
  • Psychisch  (Persönlichkeitsveränderung, Stimmungsschwankungen, Hyperaktivität)
  • Immunologisch  (erhöhte Zahl weißer Blutkörperchen, Infektionen)
  • Skelett/Muskulär  (Osteopenie/Osteoporose, Muskelkrämpfe)
  • Ophthalmologisch   (verschwommenes Sehen, grauer Star)
  • Gastrointestinal  (Sodbrennen, Flatulenz, Geschmacksveränderungen, Schluckauf)
  • Endokrin   (hoher Blutzucker, Nebennieren-Insuffizienz)
  • Kardiovaskulär  (Flüssigkeitseinlagerungen)
  • Dermatologisch  (Ausschlag, Akne, Hautrisse)
  • Sexuelle Dysfunktion

Sind diese Nebenwirkungen beherrschbar?

Die wichtigste Maßnahme, um Kortikosteroid-induzierte Nebenwirkungen zu beherrschen und zu vermindern ist eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patienten. Eine von einer Kortikosteroid-Therapie herrührende Toxizität kann durch eine Änderung des Steroidtyps, der Dosis und des Einnahmeintervalls gemanagt werden, um so eine bessere Balance zwischen Behandlungseffizienz und Lebensqualität zu erreichen. Der Erfolg einer Kortikosteroid-Therapie zur Behandlung des Myeloms hängt davon ab, wie gut der Patient instruiert ist und wie gut die Kommunikation mit dem medizinischen Team abläuft. Grundlage einer guten Kommunikation ist es, den Patienten über mögliche nachteilige Nebenwirkungen aufzuklären und ihn zur Mitteilung eventueller Begleiterscheinungen zu ermutigen. Patienten, die auf Nebenwirkungen achten und sie dem Arzt melden, werden das therapeutische Regime eher vertragen und so ein besseres Behandlungsergebnis erzielen können.

Kann man die Schwere der Nebenwirkungen messen?

Das National Cancer Institute (NCI) hat eine Skala erstellt, um Nebenwirkungen bzw. unerwünschte Ereignisse zu bewerten. Sie wird CTCAE genannt (Common Terminology Criteria for Adverse Events). Jede einen Patienten betreffende Nebenwirkung wird mit einem Grad von 1 bis 5 bewertet. Grad 1 bedeutet eine leichte Nebenwirkung,
Grad 2 eine mäßige, Grad 3 eine schwere und Grad 4 eine lebensbedrohende bzw. mit körperlicher Behinderung einhergehende Auswirkung. Grad 5 würde den tödlichen Ausgang einer Nebenwirkung bezeichnen. Um die CTCAE für das Monitoring einer Kortikosteroid-Therapie und für das Festlegen eventuell notwendiger Dosisänderungen wirkungsvoll zu nutzen, müssen Ärzte und Patienten intensiv und regelmäßig über nachteilige Ereignisse kommunizieren.

Die durch den Einsatz der CTCAE gesammelten Informationen spielen eine wichtige Rolle beim Evaluieren neuer Krebstherapien. Die Kriterien sind auch eine zuverlässige Methode für verschiedene Gesundheitseinrichtungen, um die Schwere von Nebenwirkungen zu vergleichen - ein wichtiger Punkt, falls Patienten verschiedene Spezialisten konsultieren oder wenn Behandlungen verschiedener klinischer Studien verglichen werden.

Wie können Nebenwirkungen beherrscht werden, sobald sie erkannt und bewertet sind?

Es wurden viele Forschungsanstrengungen unternommen, um wirkungsvolle Ansätze zu finden, die Schwere der Kortikosteroid-induzierten Nebenwirkungen zu vermindern. Diese Ansätze lassen sich in drei Kategorien einteilen: pharmakologische (Medikation), nicht-pharmakologische Interventionen (nicht medikamentöse Heilmittel) und Patientenberatung. Bei den meisten Nebenwirkungen führt einer dieser Ansätze zum Erfolg.
 
Kommt es zu Hitzewallungen oder Schweißausbrüchen, sollte zuerst das Vorliegen einer Schilddrüsenstörung oder perimenopausalen Beschwerden ausgeschlossen werden. Ist dies geschehen, zeigen nicht-pharmakologische Interventionen wie kühle Wickel, Eispackungen und Flüssigkeitszufuhr zur Erhaltung der Hydration ihre Wirkung.

Wenn Patienten Ödeme (Schwellungen) entwickeln, kann ebenfalls nicht-pharmakologisch - durch Reduktion des Salzkonsums, Hochlagern der Beine, Verwendung elastischer Stützstrümpfe und vermehrte körperliche Bewegung - vorgegangen werden. Der gebräuchlichste pharmakologische Ansatz ist die Gabe von Diuretika.

Knochenschwund ist eine Nebenwirkung von Kortikosteroiden, die besonders dann bedenklich ist, wenn andere Risikofaktoren für Osteoporose im Spiel sind (höheres Alter, Post-Menopause, Zigarettenkonsum) oder wenn Osteolysen bestehen. Falls erstere Faktoren zutreffen, sollte vor Therapiebeginn eine Knochendichtemessung vorgenommen werden. Myelompatienten mit Knochenschäden sollten eine Behandlung mit Biphosphonaten in Erwägung ziehen. Die Gabe von Kalzium ist bei Patienten unter Steroid-Therapie strittig, weil es die Aufnahme des Medikamentes aus dem Darm stören kann.
Wenn Persönlichkeitsstörungen auftreten, kann neben Betreuung in Patientengruppen und psychologischen Konsultationen auch eine pharmakologische Intervention hilfreich sein -  zum Beispiel eine Dosisreduktion (oder ein Abbrechen) der Steroidmedikation oder eine Änderung des Einnahmeintervalls gemeinsam mit der Gabe von psychoaktiven Medikamenten.
 
Bei Schlaflosigkeit kann es hilfreich sein, wenn der Patient die Steroide schon morgens einnimmt, damit die Wirkung abends abgeklungen ist oder kurz vor dem Zu-Bett-Gehen, damit die höchste Konzentration der Substanz im Blut verschlafen wird. Als pharmakologische Interventionen sind die Verabreichung von Hypnotika und Sedativa möglich. Zu den nicht pharmakologischen Maßnahmen zählen ein warmes Bad vor dem Schlafengehen und das Vermeiden von Fernsehen und Lesen im Bett.

Wenn die Anzahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) steigt, muss auf Anzeichen einer Infektion geachtet werden. Falls indiziert, gehören Prophylaxe und Behandlung mit antibakteriellen, antiviralen oder antifungalen Substanzen zu den pharmakologischen Interventionen.

Eine oft übersehene Nebenwirkung der Kortikosteroid-Therapie ist Müdigkeit und Myalgie (Muskelschmerz) bei Patienten, die ein Regime hochdosierter Steroide abbrechen. Als Maßnahme bietet sich hier nach hochdosierter Gabe die mehrtägige niedrig-dosierte Steroidtherapie an, wobei dann die Dosierung langsam weiter reduziert wird, bevor das Medikament komplett abgesetzt wird. Falls Muskelschwäche auftritt, speziell eine der proximalen Muskeln (Muskeln zum Aufstehen oder Stiegensteigen), ist eine Dosis-Anpassung oder ein Absetzen erforderlich.

Wie kann man Dexamethason am sichersten und wirkungsvollsten absetzen?

Dem „Ausschleichen“ oder langsamen Reduzieren einer Medikamenten-Dosis kommt bei der Kortikosteroid-Behandlung besondere Bedeutung zu, weil ein plötzliches Absetzen von Substanzen wie Dexamethason schwere Nebenwirkungen verursachen kann. Es ist daher sehr wichtig, das Reduzieren der Dexamethason-Dosis nur unter der Aufsicht des behandelnden Arztes durchzuführen.

Die IMF hat ein das Dexamethason-„Ausschleichen“ betreffendes Konsenspapier von ihrem Nurse Leadership Board ausarbeiten lassen. Darin wird eine klare Strategie für eine Dosisreduktion dargelegt, die auf drei Faktoren beruht: gegenwärtige Dosis, Einnahmeplan und Schwere der Nebeneffekte. Auch unvorhergesehene Ereignisse wie anhaltende Nebenwirkungen und der Umgang damit werden berücksichtigt. Als Behandlungsrichtlinie  bietet es wirkungsvolle Methoden an, um unerwünschte Ereignisse beim Absetzen von Dexamethason zu vermeiden.

Eine Dosisreduktion von Dexamethason kann das Risiko einer Thromboembolie (eines Blutgerinnsels) vermindern, was besonders dann wichtig ist, wenn das Medikament gemeinsam mit anderen Anti-Myelommedikamenten wie Lenalidomid oder Thalidomid verabreicht wird.

Konsultieren Sie unbedingt ihren behandelnden Arzt zwecks Beratung und Kontrolle. Es ist äußerst wichtig, dass Patienten die Dosis eines Medikamentes nicht eigenmächtig reduzieren.

Zusätzlich ist noch zu beachten, dass im Falle von nur an einem Tag in der Woche eingenommenen Steroiden, etwa bei der einmal pro Woche Verschreibung von Dexamethason, kein „Ausschleichen“ erforderlich ist und es wenn möglich vermieden werden sollte.

Haben Sie für unsere Leser noch einen abschließenden Kommentar?

Steroide sind sowohl als Einzelsubstanzen als auch in der Kombination mit anderen Medikamenten bei der Behandlung des Myeloms hochwirksam. Eine wichtige, kürzlich von der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) durchgeführte Studie prüfte die Wirksamkeit von hochdosiertem Dexamethason vs. niedrigdosiertem Dexamethason jeweils in Kombination mit Lenalidomid bei neu diagnostizierten Patienten. Die Studie zeigte, dass der Einsatz von niedrigdosiertem Dexamethason mit der Zeit zu besseren Resultaten führte, als der von höherdosiertem Dexamethason. Das hatte spürbare Auswirkungen auf die Therapiepraxis und die Patientenbetreuung. Wir hoffen potentielle Nebenwirkungen zu mindern oder ganz auszuschalten zu können, die aufgrund einer Steroidtherapie bei Patienten vorkommen, die Lenalidomid einnehmen. 

Die Steroidtherapie kann Nebenwirkungen verursachen, die eine Vielzahl von Körperfunktionen betrifft. Bei gutem Management kann die Schwere der Nebenwirkungen allerdings gemindert werden und dem Patienten geholfen werden, von der Steroid-Therapie zu profitieren. Voraussetzung ist, dass Patienten und pflegende Personen darüber aufgeklärt werden, was während der Behandlung auf sie zukommen kann. Umgekehrt ist es wichtig, dass Arzt und Pflegepersonal über alles vollinhaltlich informiert werden, was die Kortikosteroid-Behandlung beeinflussen könnte, so etwa über vom Patienten selbstständig eingenommene Kräuterpräparate, Vitamine oder sonstige Heilmittel, da diese mit Steroiden in Wechselwirkung treten, die Wirksamkeit der Therapie mindern oder das Risiko von Nebenwirkungen erhöhen können. Aufklärung und Kommunikation sind die besten Voraussetzungen für eine gute Verträglichkeit der Therapie, eine Verbesserung der Lebensqualität und für einen anhaltenden Behandlungserfolg.


Supportive Betreuung

Dr. Dispenzieri IMF HOTLINE-KOORDINATOREN BEANTWORTEN IHRE FRAGEN

Die IMF-US Hotline 800-452-CURE (2873) ist mit Debbie Birns, Paul Hewitt, Nancy Baxter und Missy Klepetar besetzt. Die Telefonberatung ist Montag bis Freitag von 9-16h (pazifische Zeit) verfügbar. Für Online-Fragen mailen Sie bitte an TheIMF@myeloma.org

Bei meinem Vater ist gerade vom Arzt das Frühstadium eines sogenannten asymptomatischen multiplen Myeloms diagnostiziert worden. Der Arzt möchte noch mit keiner Behandlung beginnen, sondern vorerst beobachten. Ich dachte es wäre am besten, so schnell wie möglich zu behandeln, sobald man einen Krebs diagnostiziert hat. Warum beobachtet man das Myelom meines Vaters vorerst nur und beginnt nicht sofort mit der Behandlung, nachdem man es früh entdeckt hat?

Sie sprechen eine oft gestellte und sehr wichtige Frage an, da die Myelomerkrankung zunehmend früh erkannt wird. Es ist auch eine keineswegs einfach zu beantwortende Frage, über die sich Ihr Vater mit seinem Arzt offen und eingehend besprechen sollte.

Im Unterschied zu sogenannten soliden Tumoren (z.B. Brustkrebs, Lungenkrebs, Darmkrebs) erfordern Bluterkrankungen wie das multiple Myelom nicht immer eine sofortige Behandlung. Es gibt zwei Hauptkategorien des multiplen Myeloms: asymptomatisches (auch „smoldering“ oder indolentes Myelom genannt) und symptomatisches Myelom. Jeder Patient mit einer Myelomdiagnose sollte von einem Arzt, der Hämatologe bzw. Onkologe ist und über eine ausgewiesene Myelomerfahrung verfügt, betreut werden.
      
Weiters gibt es ein gutartiges Zustandsbild namens MGUS (monoklonale Gammopathie von unbestimmter Signifikanz), das durch eine geringe Menge des monoklonalen Proteins und eine geringe Zahl von Myelomzellen (weniger als 10% Plasmazellen im Knochenmark) charakterisiert ist, sowie das Fehlen einer Myelom-typischen Organschädigung. Wir wollen hier nicht näher darauf eingehen, jedenfalls erfordert die MGUS keine Behandlung. Nähere Informationen über MGUS finden Sie im IMF Patienten Handbuch und im IMF Concise Review.

Beim asymptomatischen Myelom ist der Wert des monoklonalen Proteins und der Plasmazellen im Knochenmark höher als bei MGUS, jedoch liegen noch keine Symptome oder Organschädigungen vor. Zur Definition einer Organschädigung sowie als Erinnerungshilfe für die am öftesten vorkommenden Probleme wird ein einfaches Akronym verwendet: Man spricht von den "CRAB" Kriterien. Das Akronym steht für Folgendes:

C   -  Calcium erhöht (Serum Kalzium über 10mg/L)
R   -  Renale Dysfunktion (Nierenfehlfunktion; Serum Kreatinin über 2mg/dL)
A   -  Anämie (Hämoglobin weniger als 10g/dL)
B   -  Bone disease (Knochenerkrankung wie lytische Läsionen, Osteoporose)

Das monoklonale Protein muss neben anderen Tests zum Aufspüren von CRAB-Symptomen genau kontrolliert werden. Falls ein Patient keinen dieser abnormen Befunde hat, ist es allgemeine Praxis, das Myelom nicht zu behandeln. Jedoch ist dies wie in vielen anderen Belangen keine absolut bindende Regel. Hat z.B. ein Patient kein CRAB-Symptom aber wiederholte Infektionen, kann sich ein Arzt für den Einsatz einer Anti-Myelombehandlung entscheiden. Und falls beim Patienten irgendwelche neuen Symptome auftreten (z.B. Knochenschmerz), muss dies sofort dem Arzt gemeldet werden.

Was zu tun ist, wenn die Werte des monoklonalen Proteins (M-Zacke, Paraprotein, M-Protein) steigen, ist eine andere wichtige und nicht einfach zu beantwortende Frage. Wieder muss von Fall zu Fall entschieden werden. Wenn der Anstieg nicht dramatisch ist, kann sich der Arzt für ein abwartendes Vorgehen entschließen, unter sorgfältiger Monitorisierung der Erkrankung. Wenn jedoch der Wert des monoklonalen Proteins stark steigt (sich z.B. bei jeder Kontrolle verdoppelt), wird sich der Arzt möglicherweise für eine Behandlung entscheiden, noch bevor Symptome auftreten. Das ist nur ein Beispiel dafür, wie überaus wichtig es ist, einen auf das Myelom spezialisierten Arzt zu konsultieren, der eine fachkundige Entscheidung treffen kann.

Im Fall Ihres Vaters wäre es wichtig zu wissen, ob er eines der CRAB-Symptome hat oder aber an sich häufig wiederholenden Infektionen leidet. Er sollte darauf bestehen, dass die Werte des monoklonales Protein sorgfältig kontrolliert werden. Falls bei Ihrem Vater eines der CRAB-Symptome besteht, sollte der Arzt vermutlich eine Anti-Myelomtherapie einleiten. Ist das nicht er Fall, ist wahrscheinlich ein abwartendes Vorgehen zweckmäßig. Außerdem könnte man Ihrem Vater durchaus raten, die Zweitmeinung eines Myelom-Spezialisten einzuholen.

Im Zuge der wachsenden Aufmerksamkeit für die Problematik, die mit Ihrer Frage angesprochen wurde und im Zuge der zunehmenden Verbreitung des FreeliteÔ-Tests wurden Fachartikel publiziert, die den Ärzten abschätzen helfen, welche Patienten mehr oder weniger wahrscheinlich einen Progress von einem asymptomatischen zu einem symptomatischen Myelom erleiden. Mehr Information finden Sie in Dr.Angela Dispenzieris Interview in dieser Ausgabe des Myelom Merkur.


Erweiterte Zulassung von VELCADE® fÜr zuvor unbehandelte Patienten

In Europa und Kanada bringt die Zulassung von Bortezomib als Injektion (VELCADE®), erweiterte Optionen für noch unbehandelte Patienten mit multiplem Myelom, mit jetzt ähnlicher Verfügbarkeit von Medikamenten, wie für Patienten in den Vereinigten Staaten.

Die am 8. September letzten Jahres von der Europäischen Kommission gemachte Ankündigung sieht die Zulassung von VELCADE in Kombination mit Melphalan und Prednison für Patienten mit noch unbehandeltem Myelom vor, die nicht für eine Hochdosischemotherapie mit Knochenmarkstransplantation geeignet sind. VELCADE ist in Europa bereits für Patienten zugelassen, die zumindest eine Vortherapie hatten.
 
Ebenso am 8. September erhielt VELCADE die Zulassung vom Gesundheitsministerium in Kanada für das noch unbehandelte Myelom, in der oben genannten Indikation. Mit diesen neuen Zulassungen können Patienten mit multiplem Myelom jetzt VELCADE gleich im Anschluss an die Erstdiagnose der Erkrankung erhalten.

Greg Brozeit, Direktor der IMF Europa meint dazu: "Diese Meldungen bekräftigen die konsistente Entwicklung in richtiger Richtung, die wir jetzt in den letzten 15 Jahren beobachten, mit Ausweitung der Behandlungsoptionen auch außerhalb der USA und somit neuen Hoffnungen für Patienten mit noch unbehandeltem multiplem Myelom."

VELCADE hat zusammen mit den neuen Medikamenten Thalidomid (THALIDOMID® in den USA) und Lenalidomid (Revlimid®) die Aussicht für Myelompatienten verbessert. Bis zum letzten Jahr ist jedoch in Europa und Kanada nur Thalidomid für neu diagnostizierte Patienten zugelassen worden. Von klinischen Daten bestärkt haben aber Ärzte die neuen Therapien inoffiziell bereits für alle Patientengruppen genutzt.

Carol Westberg von Myeloma Kanada fügt hinzu: "Wir freuen uns, dass es weltweit zu einer kontinuierlichen Zunahme von Genehmigungen für wichtige Wirkstoffe kommt. Wir befinden uns ohne Zweifel in einer der hoffnungsvollsten Perioden in der Geschichte der Behandlung von Patienten mit multiplem Myelom."

VELCADE ist das erste in einer neuen Klasse von Medikamenten, den sogenannten Proteasom-Hemmern, die den Lebenszyklus einer Krebszelle unterbrechen können. Mehr als 100.000 Patienten in 85 Ländern weltweit sind bereits mit VELCADE behandelt worden.

Editors Note: Die IMF setzt sich dafür ein, dass Service für unsere Community fortlaufend zu verbessern, wo immer auf der Welt das auch sein mag. Falls Sie Idee


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