We are international
Donate

4. Ausgabe, November 2006


LANGSAM ABER SICHER

Ja, Ja.  Ich weiß es dauert ein bisschen länger als wir dachten. Aber die nächste Ausgabe kommt ziemlich schnell. Sicher!

In dieser Ausgabe bringen wir einige ausgewählte Artikel aus der Sommer-2006-Ausgabe von Myeloma Today.


ASCO BERICHT
von Lynne Lederman, PhD




Ermutigende Neuigkeiten

Das Treffen von der amerikanischen Gesellschaft für klinische Onkologie (ASCO) im Jahr 2006, das im 2. Juni das sechste Mal in Atlanta, Georgia stattfand, lieferte ermutigende Nachrichten über die Verwendung neuartiger Therapeutika für sowohl Einzel- als auch Kombinationstherapie für Patienten mit neu diagnostiziertem oder Myelomrezidiv. Außerdem gehen die Studien über den Nutzen von Therapeutika, die den Knochen betreffen, weiter. Neue Medikamente werden überprüft. Weil manche der neueren Medikamente verschiedene Signalwege in den Myelom-Zellen betreffen, kann die Verwendung dieser Medikamente in Kombination zu noch höherem Ansprechen führen als die gegenwärtigen Standards.

Neue Mittel für Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom

Es war das erste Mal, dass beim ASCO das Myelom in der Plenarsitzung auf der Tagesordnung stand. Thierry Facon von der Universität Lille (Frankreich) zeigte die Ergebnisse der Intergroupe frankophone du Myelome (IFM) Studie, die Melphalan und Prednison plus Thalidomid (MPT) mit der Standard-Melphalan-Therapie oder mit Hoch-Dosis-Melphalan gefolgt von einer autologen Stammzellentransplantation (SCT) für Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom verglich. Die Studie enthielt Patienten im Alter von 65 bis 75 Jahren. Patienten, die die MPT-Behandlung erhielten, zeigten ein höheres Ansprechen als Patienten, die die Standardtherapie erhielten, eine längere Zeit bis zur Krankheitsfortentwicklung und besseres Gesamtüberleben. In einer Diskussion während dieses Kongresses nannte Kenneth Anderson vom Dana-Farber Krebsinstitut (Boston, Massachusetts) dieses Ergebnisse "ein wunderbares Beispiel für den Fortschritt bei dieser Krankheit," und bemerkte, dass MPT als Option betrachtet werden sollte, um damit ein Standardvergleich bei zukünftigen Prüfungen von neuartigen Therapien für die Behandlung von älteren Patienten mit neu-diagnostizierten Myelom durchzuführen. Allerdings hatten die Patienten mit MPT mehr Nebenwirkungen als jene mit der Standardtherapie einschließlich einer höheren Rate von Thrombosen und Neuropathien, die beide mit Thalidomid verbunden sind, und es wurde die Meinung vertreten , dass es sein kann, dass Dosisreduktionen erforderlich sind. Zusätzliche Studien werden benötigt, um die Rolle von MPT für ältere Patienten zu bestätigen. Follow-up-Studien werden gebraucht, um besser tolerierbare Therapien mit gleichzeitiger Prophylaxe für Thrombosen und Infektionskrankheiten zu beurteilen.

Inzwischen bleibt MP die Vergleichstherapie der Wahl, wie zum Beispiel in einer bevorstehenden Studie von MP versus Revlimid ®-MP (Palumbo, siehe unten). Außerdem sind zusätzliche Studien nötig, um die doppelte Stammzellentransplantation mit reduzierter Dosis von Melphalan (100 mg/m2) mit MPT bei ausgewählten Patienten zu vergleichen, inklusive Patienten mit einem Alter von weniger als 65 Jahren. Jedoch kann MPT eine gute Option für Patienten, die für eine SCT nicht in Frage kommen, darstellen.

Vincent Rajkumar von der Mayo Klinik (Rochester, Minnesota) präsentierte eine andere Spät-Phase-Studie bei Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom. Er betonte, dass, obwohl die Ansprechraten bei mit Thalidomid plus Dexamethason (thal-dex) behandelten Patienten höher waren als mit Dexamethason allein, die durchschnittliche Zeit bis zum Eintreten der Krankheits-Progression noch nicht erreicht worden, und somit die Unterschiede im allgemeinem Überleben zwischen den beiden Behandlungen nach etwa 2 Jahren Nachbeobachtung nicht signifikant sind. Potenziell tödliche Blutgerinnsel traten zu einem viel höheren Prozentsatz bei Patienten auf, die Thalidomid erhalten hatten, und führten zur Verwendung von Aspirin zur vorbeugenden Blutverdünnung. Die verminderte Anzahl von weißen Blutzellen war eine andere Nebenwirkung, die durch Thalidomid verursacht wurde.

Antonio Palumbo von der Universität Turin (Italien) stellte eine Früh-Phasenstudie über Lenalidomide (Revlimid) plus MP (R-MP) bei Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom vor. In dieser Studie, die dafür entworfen wurde, die beste Dosis der benutzten Medikamente zu bestimmen, waren die Response-Raten vielversprechend, trotzdem sind weitere Studien erforderlich.

Bortezomib wurde in der Frontline-Therapie auch einzelnes Medikament getestet. Paul Richardson vom Dana-Farber Krebsinstitut berichtete über eine Studie, welche eine Analyse der Neuropathie von Patienten vor, während und nach Behandlung vornahm. Die Studie evaluierte auch Behandlungsschemata von Neuropathie, wenn diese auftrat.

In dieser Studie hatte mindestens die Hälfte der Patienten eine Neuropathie zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie, obwohl in der wissenschaftlichen Literatur angenommen wird, dass bei Diagnosestellung nur etwa 10% der Myelom-Patienten eine klinisch signifikante Neuropathie haben. Die Neuropathie, die sich während der Bortezomib-Behandlung ergab, war behandelbar und in den meisten Fällen reversibel. Die allgemeine Response-Rate mit Bortezomib als Einzeltherapie lag bei  40%, davon 10% mit einer kompletten Remission (CR), was Bortezomib zum aktivsten einzelnen Medikament beim Myelom macht. Richardson bestätigte, dass Bortezomib wahrscheinlich in erster Linie im Rahmen einer Kombinationstherapie verwendet wird, obwohl es eine steroidsparsame Option anbietet und nicht zu Thrombosen führt. Sundar Jagannath von St. Vincents Krebszentrum (New York, New York) erklärte während der Diskussion von Richardsons Daten, dass sie früher veröffentliche Fakten bestätigen und dass gegenwärtige Studien mit Bortezomib in Kombination mit Dexamethason und/oder anderen Medikamente notwendig sind, um den Patienten auch Response-Raten höher als 40% zu ermöglichen. Mehrere Kombinationen haben in der Ersttherapie ein Ansprechen bei über 90% der Patienten erreicht.

Bart Barlogie vom Myelom-Institut für Forschung und Therapie an der medizinischen Universität Arkansas (Little Rock, Arkansas) zeigte die ersten Ergebnisse einer Studie, die den Einsatz von Bortezomib in einer „totalen Therapie 3“ (TT3) bei Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom untersuchte. TT3 ist entwickelt worden, um die Ergebnisse von TT2 zu verbessern, und besteht aus einem verkürzten Verlauf der Induktionstherapie mit DTPACE (Dexamethason, Thalidomid, Cisplatin, Adriamycin, Cyclophosphamid und Etoposid) plus Bortezomib, gefolgt von einer Stammzellsammlung und der Tandem-SCT. Patienten erhielten sowohl Thal-Dexamethason vor und nach der Hoch-Dosis-Melphalan-Therapie, die vor der SCT eingesetzt wird, als auch Bortezomib plus DTPACE bis zum Ende des ersten Jahres der Behandlung. Im zweiten Jahr der Behandlung erhielten Patienten monatlich Bortezomib plus Thalidomid-Dexamethason, dann nur Thalidomid-Dexamethason in den Jahren drei und vier der Therapie. Bis jetzt sind die Responseraten für TT3 höher als für TT2, und das Ansprechen tritt im Verlauf der Therapie früher auf. Patienten, die älter als 65 Jahre alt sind, ein hohes DH, abnormale Zytogenetik oder ein weiter fortgeschrittenes Krankheitsstadium haben, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, nicht auf TT3 anzusprechen. LDH scheint der Schlüsselfaktor zu sein und ist eine Marker für ein Hochrisiko-Myelom. Die Nebenwirkungen unter TT3 scheinen niedriger zu sein als unter TT2, einschließlich des Thromboserisikos, obwohl die Rate bei TT3 27% war und alle Patienten prophylaktisch niedermolekulares Heparin erhielten.

Ruben Niesvizky vom medizinischen College Weill der Cornell Universität (New York, New York) zeigte Ergebnisse einer Phase-II-Studie mit Lenalidomid plus Dexamethason (Len-dex) in Verbindung mit Clarithromycin bei Patienten mit neu diagnostiziertem Myelom. Diese Kombination scheint nach einem Jahr Nachbeobachtung sicher zu sein und gut toleriert zu werden. Dies könnte letztendlich eine SCT bei einigen Patienten ermöglichen, obwohl 15% der Patienten Blutgerinnsel hatten. Die initiale CR-Rate ist gleich hoch oder sogar verbessert, als mit Len-dex allein (ohne Clarithromycin). Die Arbeitsgruppe schlägt vor, dass diese Kombination weiter untersucht wird.

Neue Medikamente für Patienten mit Myelom-Rezidiv

Weitere Ergebnisse der Nordamerikanischen Studie (MM -009) von Len-dex versus Dexamethason allein bei Patienten mit Myelomrezidiv wurden von Donna Weber vom M.D. Anderson Cancer Zentrum (Houston, Texas) vorgestellt. Dies ist eine Begleitstudie zu einer in Europa (MM-010) durchgeführten Studie, deren Ergebnisse 2005 bei der Konferenz der amerikanischen Gesellschaft für Hämatologie (ASH) vorgestellt worden waren. Wie auch die Begleitstudie zeigte diese Studie, dass mit Len-dex behandelte Patienten bedeutend höhere Responseraten und eine längere Zeit bis zur Krankheitsfortentwicklung hatten sowie ein längeres allgemeines Überleben. Weber bemerkte, dass noch nicht alle Analysen abgeschlossen sind. Obwohl einige Nebenwirkungen wie Neuropathie, Verstopfung und Erschöpfung unter Lenalidomid weniger häufig als unter Thalidomid auftreten, wird Lenalidomid eine verstärkte Wirkung auf blutbildende Zellen zugeschrieben, woraus Anämie und eine verminderte Zahl an weißen Blutzellen und Plättchen resultieren. Lenalidomid verursacht mit etwa derselben Rate wie Thalidomid Blutgerinnsel, was wahrscheinlich eine prophylaktische Therapie erfordert. Die Thromboserate war in den Nordamerikanischen und in der Europäischen Studie verschieden, der Grund dafür ist nicht bekannt. Ruben Niesvizky präsentierte eine Analyse beider Studien, die zeigte, dass es ein gesteigertes Risiko für Blutgerinnsel bei Patienten gab, die Lenalidomid in Verbindung mit Dexamethason und Erythropoietin erhielten. Erhöhtes Alter, eine höhere Anzahl von Plasmazellen und ein verminderter Leistungsstatus (ein Maß für die allgemeine Gesundheit der Patienten), war mit einer gesteigerten Rate von Blutgerinnseln assoziiert. Obwohl die Verwendung von Aspirin gegen Blutgerinnsel zu schützen schien, sagte Niesvizky, dass eine prospektive klinische Studie nötig sei, um die Wirkungen von Aspirin und anderen vorbeugenden Medikamenten zu evaluieren. Zusätzlich solle die Anwendung von Erythropoietin bei Patienten, die Len-dex erhalten, auf ein Mindestmaß reduziert werden.

M. Wang erörterte eine Begleitanalyse der MM-009 und MM-010 Studien. Diese versuchte zu bestimmen, ob eine vorherige Behandlung mit Thalidomid einen Effekt auf das Ansprechen auf Len-dex hatte. Weil jedoch die Gruppen, die Thalidomid entweder erhielten oder nicht erhielten, keine vergleichbaren Vorgeschichte bezüglich vorheriger Therapie und Krankheitsverlauf hatten, war es nicht möglich, diese Frage zu beantworten. Eine andere Analyse von diesen zwei Studien, vorgestellt von Edward A. Stadtmauer vom Abramson Cancer Zentrum der Universität Pennsylvania (Philadelphia, Pennsylvania), zeigte, dass die Zeit bis zur Krankheitsfortentwicklung bei Patienten länger war, die im Falle eines Rezidives Len-dex gleich erhielten statt erst später als Salvage-Therapie.

Ibrahim Yacoub-Agha (Lille, Frankreich) präsentierte eine abschließende Analyse der IFM 01-02 Studie über niedrige versus hohe Dosen von Thalidomid plus Dexamethason (3 Monate im Falle einer stabilen oder progressiven Krankheit) und Pamidronat. Patienten, die die niedrigere Dosis Thalidomid erhielten, benötigten Dexamethason viel häufiger, ferner gab es nach einem Jahr keinen Unterschied in den zwei Behandlungsgruppen im allgemeinen Überleben, jedoch wurde es besser vertragen. Es gab eine Diskussion über die beste Anfangsdosis von Thalidomid, jedoch ohne Konsens.

Von zusätzlichen Datenanalysen der APEX Phase III Studie mit Bortezomib vs. Dexamethason bei Patienten mit einem Rezidiv oder refraktärem Myelom wurde im weiteren berichtet. Dan Vogl von der Universität Pennsylvania Cancer Zentrum (Philadelphia, Pennsylvania) stellte den Effekt vorheriger autologer SCT vor. Die Analyse zeigte, dass Patienten, die Bortezomib erhielten, signifikant höhere Responseraten aufwiesen, höhere komplette Remissions-Raten und auch eine längere Zeiten bis zur Krankheitsfortentwicklung hatten als Patienten, die Dexamethason erhielten, ungeachtet dessen, ob sie eine vorherige SCT erhalten hatten oder ob die SCT Teil der Erstlinien-Terapie war.

Von Ergebnissen der wöchentlichen Behandlung mit Bortezomib bei Patienten mit zuvor behandeltem Myelom, die ein oder zwei vorherige Behandlungen erhalten hatten, berichtete T. Anthony Greco vom Minnie-Pearl-Cancer-Forschungsnetz. In dieser Phase-II-Studie waren die Ansprechrate und das mediane progressionsfreie Überleben der Patienten ähnlich zu den Patienten, die zweimal wöchentlich Bortezomib erhielten. Das wöchentliche Verabreichen wurde gut toleriert, wobei man festhalten muss, dass die Zahl der Patienten in dieser Studie klein war. Eine andere Studie sah sich Knochenmarker von Patienten an, die wöchentlich Bortezomib erhalten hatten. Diese Studie wird unten zusammengefasst.

Von den Ergebnissen einer kleinen, noch nicht abgeschlossenen Studie, die Bortezomib bei Patienten mit Krebs und beeinträchtigter Nierenfunktion beurteilte, berichtete D. Mulkerin von der nationalen Cancer Institut (NCI) Organ Dysfunction Working Group. Die Studie berichtete über 13 Patienten mit Myelom und zeigte, dass Bortezomib in der zugelassenen Dosis und dem genehmigten Zeitplan bei Patienten mit unterschiedlich schwer ausgeprägter Niereninsuffizienz einschließlich Dialyse-Patienten gut toleriert wurde.

Medikamente, die den Knochenstoffwechsel beeinflussen

James Berenson vom Institut für Myelom- und Knochenkrebs-Forschung (Westhollywood, Kalifornien) präsentierte die Ergebnisse einer Phase-I-Studie mit einem radioaktiven, knochenspezifischen Gemisch, Samarium (Sm153) lexidronam (Sam) in Kombination mit Bortezomib bei Patienten mit Rezidiv oder refraktärem Myelom. Bortezomib wird hier im 8-Wochen-Zyklus gegeben, um die potentiellen Nebenwirkungen der Kombinationstherapie zu reduzieren. Sam richtet sich gegen sich umbauenden Knochen, der Ort der Myelom-Zell-Aktivität. Myelom-Zellen sind strahlenempfindlich, und Berenson meint, dass Bortezomib diese Radiosensitivität noch steigert. Nach bisherigen Ergebnissen scheint die Kombination von Bortezomib und Sam gut toleriert zu werden. Berenson hofft, dass die sich nicht überlappenden Nebenwirkungsprofile der beiden Medikamente zur besseren Lebensqualität der Patienten beitragen. Weitere Patienten werden derzeit in diese Studie eingeschlossen.

Berenson zeigte auch die Ergebnisse einer Studie, die sich das Überleben von Myelom-Patienten ansah, die Zolendronat, ein Bisphosphonat, erhielten, welches für die Behandlung von Knochenmetastasen angewendet wird. Das Überleben von Patienten, die Zoledronat erhielten, wurde mit dem Überleben von Patienten verglichen, die ein anderes Bisphosphonat, Pamidronat erhielten. Die Forscher sahen sich auch das Level der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase (kALP), eines Markers des Knochenstoffwechsels, zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie an. Nach 25 Monaten war das Überleben signifikant höher bei Patienten, die mit Zoledronat behandelt wurden, verglichen mit der Pamidronat-Gruppe. Bei Patienten mit initial niedriger KALP war die Überlebensrate in beiden Gruppen vergleichbar. Allerdings war das Überleben bei Patienten mit initial hohem Niveau der KALP, die eventuell einen Marker für aggressivere Krankheit darstellt, signifikant höher bei jenen, die Zoledronat erhielten. Ein anderer Risikofaktor abgesehen von einem hohen Ausgangsniveau der KALP sind das Skelett betreffende Ereignisse in der Vorgeschichte wie Knochenbrüche. Kommentare vom Publikum zeigten den Bedarf nach einer prospektiven randomisierten Studie über etablierte Knochenaktivitätsmarker wie NTX, um weitere Schlussfolgerungen ziehen zu können.

Shachar Peles zeigte die Ergebnisse einer prospektiven Studie über die Wirkung von wöchentlichen Bortezomibgaben auf die Knochenmarker bei Myelom-Patienten. Patienten erhielten Bortezomib vor der SCT nach Induktion sowie als Konsolidierung nach der SCT. Patienten erhielten Bisphosphonate nicht früher als 42 Tage vor der SCT und in den ersten drei Zyklen der Konsolidierung. Bortezomib hemmte die Knochenresorption durch Osteoklasten, die Zellen, die Knochen abbauen, und das sogar in Patienten, deren Myelom-Zellen nicht auf Bortezomib reagierten. Man war sich einig, dass Bortezomib eine Alternative und/oder eine Ergänzung zu Bisphosphonaten darstellen kann, die nachgewiesenermaßen bei Myelom-Patienten mit Langzeitnebenwirkungen wie Nierentoxizität und Erosion der Kieferknochen einhergehen.

Frühe klinische Studien

In einer Phase-I-Studie, vorgestellt von Asher Chanan-Khan vom Roswell Park Cancer Institute (Buffalo, New York), wurde die Kombination von K.o.s-953 (17-AAG in Cremophor) plus Bortezomib bei Patienten mit Myelom-Rezidiv untersucht. K.o.s.-953 hemmt das Hitzeschockprotein 90 (HSP90), das für die Funktion von bestimmten krebsassoziierten Proteinen nötig ist. Als einzelner Wirkstoff ist K.o.s -953 nicht sehr aktiv; in Verbindung mit Bortezomib wurden bessere Ansprechraten gesehen, gleichgültig, ob die Patienten vorher Bortezomib erhalten hatten oder nicht, und auch ungeachtet dessen, ob sie auf Bortezomib ohne K.o.s-953 reagiert hatten. Derzeit werden weitere Patienten in die Studie eingeschlossen.

Martha Lacy von der Mayo Klinik (Rochester, Minnesota) präsentierte eine Phase-I-Studie über einen monoklonalen Antikörper (CP -751, 871), der mit dem Insulin-like-Growth-Factor 1-Rezeptor (IGF-1-R) reagiert, bei Rezidiv oder refraktärem Myelom. Der Antikörper war sicher und wurde sowohl als einzelner Wirkstoff und in Verbindung mit Dexamethason gut vertragen. Die Kombination zeigte potentielle Antimyelom-Aktivität.

S.E Biehn von der Universität North Carolina der Chapel Hill, Medizinische Schule (Chapel Hill, North Carolina) zeigte Follow-up Daten einer Phase-I-Studie über Bortezomib und pegyliertes liposomales Doxorubicin bei Myelompatienten. Verglichen mit der vorherigen Behandlung der Patienten steigerte diese Kombination signifikant sowohl die Zeit bis zur Krankheitsfortentwicklung als auch die Zeit bis zur erneuten Behandlung. Die Zahl roten Blutkörperchen und Blutplättchen, der Leistungsstatus und die Ansprechrate der Patienten korrelierten mit dem Outcome und sind eventuell prädiktiv. Eine größere Studie ist von Nöten, um dies tatsächlich zu bestätigen.

Anderer Studien in frühen Phasen, die ermutigende erste Ansprechraten und/oder gute Verträglichkeit bei Patienten mit Rezidiv oder refraktärem Myelom berichteten, waren Studien mit der Kombination von Arsentrioxid, Bortezomib und Askorbinsäure (Vitamin C), die von James Berenson vorgestellt wurde; außerdem die Kombination von Bendamustin in Verbindung mit Thalidomid und Prenisolon, die von W. Poenisch (Universität Leipzig, Deutschland) gezeigt wurde, und schließlich Temsirolimus (CCI-779) als Einzelwirkstoff, welcher weiterhin sowohl allein als auch in Kombinationstherapie geprüft wird (S.S Farag von der Ohio Universität (Columbus, Ohio)).

Unbeantwortete Fragen und Ausblick

Obwohl das Problem von sowohl mit Thalidomid als auch mit Lenalidomid verbundenen Blutgerinnseln diskutiert wurde, gab es keinen Konsens über die beste Art, sie zu verhindern. Vorbeugende Therapien beinhalten die Verwendung von Aspirin oder anderen antithrombotischen Medikamenten wie Coumadin ® oder niedermolekularem Heparin, abhängig von den individuellen Risikofaktoren eines Patienten. Faktoren, die das Risiko von Blutgerinnseln erhöhen, sind die Verwendung bestimmter Chemotherapeutika wie zum Beispiel Doxorubicin und Melphalan sowie die Verwendung von Erythropoetin. Hingegen scheinen Patienten, die mit hohen Dosen von Kortikosteroiden wie Dexamethason behandelt werden, ein niedrigeres Risiko für Thromben zu haben, außer, es wird in Verbindung mit Lenalidomid oder Thalidomid gegeben.

Nach den ermutigenden Ergebnissen mit Bortezomib, Lenalidomid und Thalidomid werden weitere klinische Prüfungen erwartet, die diese Medikamente miteinander und mit manchen traditionelleren Therapeutika kombinieren. Die besten Kombinationen und Therapieverläufe müssen erst noch entdeckt werden. Richardson ermahnte, dass Ärzte "überlegt in der Auswahl von Kombinationen sein sollten, so dass die Wirksamkeit nicht für die Toxizität verloren geht". Noch immer ist nicht bekannt, welche Behandlung bei Patienten mit einem Myelom in Remission die beste ist. Auch diese Frage muss in klinischen Studien beantwortet werden. Gesucht wird auch immer noch das beste Kriterium für das Evaluieren der Ansprechrate. Barlogie glaubt, dass ein CR-Status ein wichtiger Faktor für ein verbessertes Überleben ist, während Berenson der Ansicht ist, dass die Paraprotein-Produktion als Marker für die CR wahrscheinlich nicht von der Zellpopulation produziert wird, die für das letale Ausgehen der Krankheit verantwortlich sind. Allerdings gibt es derzeit noch keinen besseren Marker für diese Zellen.

Mehrere neue Antimyelom-Medikamente befinden sich in frühen Entwicklungsstadien sowie in frühen klinischen Studien. Da neue Therapeutika entwickelt werden, die durch verschiedene Mechanismen gegen Myelomzellen wirken, sollten Kombinationen von neuen und bereits etablierten Therapien getestet werden, um die Zahl von Patienten mit vollständigem Ansprechen zu steigern und dieses Ansprechen über einen längeren Zeitraum bewahren zu können.


EIN INTERVIEW MIT PROF. DR. HARTMUT GOLDSCHMIDT




Myeloma Today: Sie sind im ehemaligen Ostdeutschland geboren und aufgewachsen. Wie bekamen Sie diese Position an der Heidelberger Universität, anerkanntermaßen eine der führenden medizinischen Einrichtungen in Europa?

Prof. Dr. Goldschmidt: Nach dem Fall der Berliner Mauer fand ein sehr schneller Austausch zwischen Kollegen aus Ost- und Westdeutschland statt. Meine Freunde aus Heidelberg luden mich ein, unsere Arbeit vorzustellen, die bis dahin praktisch unbekannt war. Um mehr über diese führende medizinische Universität zu erfahren, bat ich um ein dreimonatiges Praktikum. An meinem zweiten Tag in Heidelberg lud mich Professor Hunstein in seine Klinik ein. Ich begann im September 1991 dort zu arbeiten. Nach sechs Monaten bat mich Professor Haas, ein eigenes Myelomprogramm zu etablieren. Damals existierten keine unterstützenden Myelomgruppen. Aber ich entdeckte das IMF und nahm auf einem CME Workshop in Singapur 1993 Kontakt mit der Stiftung auf. Dort traf ich Susie Novis und Drs. Brian Durie und Ken Anderson. Dann hielt ich einen Vortrag über Leukapherese in Houston, Texas, und auf dem Europäischen Knochenmarkstransplantations-Treffen in Hamburg in Deutschland. Diese Reise um die Welt fand aus rein wissenschaftlichen Gründen statt, aber wäre vier Jahre früher nichts als ein Traum gewesen!

MT: Wie kam es, dass Sie im Bereich des Myeloms arbeiten?

Prof. Dr. Goldschmidt: Während meiner frühen klinischen Arbeit an der Charité im früheren Ostberlin war ich für verschiedene Studien zum Myelom verantwortlich. Nach dem Fall der Berliner Mauer hatte ich die Gelegenheit, meine Myelomforschung unter der Aufsicht von Professor Hass und Professor Hunstein fortzusetzen. Ich war sehr motiviert wegen des relativen Erfolges der Hochdosis-Therapie, und ich wollte Patienten mit einer fatalen Prognose helfen. In Heidelberg untersuchten wir Thalidomid in einer der ersten weltweiten klinischen Studien und konnten zeigen, dass sich die Patienten signifikant verbesserten. Es war hier in Deutschland wegen seiner schlimmen Vorgeschichte besonders schwierig, Thalidomid wiedereinzuführen, aber letztendlich glaubten die Patienten an die Vorzüge dieses Medikaments.

MT: Die Heidelberger Universität hat kürzlich bekannt gegeben, die Arbeit über das Myelom zu erweitern. Was bedeutet diese neue Wendung?

Prof. Dr. Goldschmidt: Im Juli 2005 etablierte die Medizinische Klinik der Heidelberger Universität in Zusammenarbeit mit dem Nationalen Zentrum für Tumorerkrankungen die Abteilung für das Multiple Myelom. Das Ziel dieser klinischen Experimentaleinheit ist es, Diagnose und Therapie von Plasmazell-Erkrankungen zu optimieren. Mit fortschrittlichen Technologien an der Hand diagnostizieren und behandeln wir ungefähr 250 neue Patienten jedes Jahr. Außerdem verstärkt unsere Integration in das Nationale Zentrum für Tumorerkrankungen unser interdisziplinäres Netzwerk. Wir haben Daten präsentiert, die von unseren fortschrittlichen Therapie-Strategien aus multidisziplinärer Zusammenarbeit mit Radiologen, Radiotherapeuten, Orthopäden, Unfallchirurgen und Endokrinologen stammen.

MT: Worauf konzentrieren Sie sich bei Ihrer Myelomforschung?

Prof. Dr. Goldschmidt: Hauptsächlich auf die klinischen Studien. An unserem Zentrum in Heidelberg versuchen wir, lokale, nationale und internationale Studien zu initiieren und zu koordinieren. Unsere deutschsprachige Multiples-Myelom-Gruppe hat bisher 1500 Patienten behandelt. Dank unserer Kooperation mit der HOVON Studiengruppe in den Niederlanden können wir an neuen Phase-III Studien teilnehmen. Seit Jahren haben wir molekulargenetische Veränderungen in Myelomzellen untersucht. Neu diagnostizierte Patienten sowie Patienten beim Start einer neuen Therapie sind Ziel einer Analyse der genetischen Expression. Wir sind von der Existenz von einer Vielzahl genetisch determinierter Myelomerkrankungen überzeugt. Das Ziel unserer Forschungsbemühungen in diesem Bereich ist es, individuelle Prognosefaktoren zu entwickeln und neue Therapien an diese genetische Subgruppen anzupassen. Ich hoffe sehr, dass Myelomforscher weltweit fortfahren, ihre Studien mehr und mehr zu koordinieren, und ich bin froh, dass das IMF dies vorantreibt.

MT: Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) hat seinen Sitz auf dem Campus der Medizinischen Klinik der Heidelberger Universität. Profitiert davon Ihre Arbeit über das Myelom?

Prof. Dr. Goldschmidt: Das DKFT ist eine Stiftung, die von der deutschen Bundesregierung und dem Land Baden-Württemberg finanziert wird. Außerdem ist das Zentrum Teil der Kooperation mit dem Tumorzentrum Heidelberg/Mannheim. Ziel des DKFZ ist es, die Mechanismen der Krebsentwicklung zu untersuchen und Risikofaktoren für Krebs zu identifizieren. Von den Ergebnissen dieser Grundlagenforschung erwartet man, dass daraus neue Impulse für die Prävention, Diagnose und Therapie  von Krebs entwickelt werden können. Das DKFZ ist ein exzellenter Partner für Nicht-Routine-Diagnostik, experimentelle Therapie und komplizierte statistische Aspekte unserer Studien. Unsere weiterentwickelten bildgebenden Verfahren sind ein Beispiel unserer Kollaboration. Seit Jahren haben wir den Blutkreislauf im Knochenmark und Myelomstellen analysiert. Wir können heute Myelomstellen im Knochenmark in einem frühen Stadium diagnostizieren und eine Aussage über ihre prognostische Signifikanz treffen. In einigen unseren anderen Projekten suchen wir nach neuen Therapiezielen in Myelomzellen. Wir arbeiten außerdem an der Verbesserung der Immuntherapie.

MT: Sind öffentliche Veranstaltungen geplant, um das Bewusstsein für Ihre Arbeit zu wecken?

Prof. Dr. Goldschmidt: Die Heidelberger Multiples-Myelom-Tage werden vom 20.bis 23. September 2006 stattfinden. Wir erwarten 300 Patienten, 150 Forscher und 150 Kliniker bei dem Event. Die Heidelberger Multiples-Myelom-Tage, bei denen die neuesten Forschungsergebnisse präsentiert werden sowie Diskussionen und der Austausch von Ideen stattfinden, werden den Ärzten CME-Einheiten bieten. Dies ist das dritte Symposium dieser Art seit 2001 in Heidelberg.

MT: Ihr Myelomzentrum ist unter den führenden Institutionen , die am „Bank On A Cure“-Projekt des IMF teilnehmen. Bitte beschreiben Sie Ihre Kollaboration und berichten, was Ihrer Ansicht nach die Vorteile dieser Forschung für Myelompatienten sind.

Prof. Dr. Goldschmidt: „Bank On A Cure“ gibt Forschern die Möglichkeit, neue prognostische Faktoren zu definieren. In diesem Projekt arbeiten größere Myelomzentren und Studiengruppen auf weltweiter Basis zusammen. Wir sind sicher, dass wir genetische Charakteristika von Patienten mit ihrer möglichen Prognose und Nebenwirkungen der Therapie korrelieren können. Wir werden außerdem die Effizienz neuer Medikamente beurteilen können. Kontinuierliche Datenerhebung und eine exzellente Zellbank sowohl von gesunden als auch von kranken Zellen unserer Patienten in Heidelberg werden uns helfen, unsere Forschung weiter zu betreiben. Natürlich werden alle Ergebnisse mit anderen Gruppen in anonymer Art und Weise geteilt werden, um die Privatsphäre des Patienten zu schützen.

MT: Hilft Ihr Engagement beim wissenschaftlichen Beirat des IMF Ihnen und Ihren Patienten? War die Stiftung für die Myelom-Gemeinschaft in Deutschland hilfreich?

Prof. Dr. Goldschmidt: Als ein wissenschaftlicher Beirat des IMF kann ich mich für einen ausgedehnten Austausch von Informationen mit Myelomexperten auf der ganzen Welt engagieren. Dies erleichtert eine schnelle Umsetzung von Ergebnissen in den klinischen Alltag. Das IMF unterstützt auch mehrere Patientenseminare in Deutschland, inklusive drei in Heidelberg. Ich denke, wenn 300 Patienten bei jedem Seminar teilnehmen, spricht das für sich, für die Bedeutung und den Erfolg dieser Seminare.

MT: Bitte erzählen Sie von Ihrem privaten Leben. Was sind Ihre Interessen abgesehen vom Myelom?

Prof. Dr. Goldschmidt: Meine Familie ist mein Rückhalt. Meine Frau hat meine medizinische Arbeit immer unterstützt und sich wundervoll um unserer Familie gekümmert. Unsere beiden  Söhne sind erwachsen und in ihren jeweiligen Arbeitsgebieten erfolgreich. Aber wir verbringen viel Zeit zusammen, besonders jetzt, da wir zwei Enkel haben. Mein liebstes Hobby, Schach, hat deutlich unter meiner klinischen und wissenschaftlichen Arbeit gelitten, aber umso mehr schätze ich die seltenen Gelegenheiten, wenn ich meinen Bruder zu einem wichtigen Spiel in seinem Schach-Club überrede. Ich bin sehr dankbar für die kurzen Momente der Entspannung in einem stressigen Forscherleben.


BERICHT VOM JÄHRLICHEN SAB
Treffen in Faro, Portugal im April 2006
von Douglas Joshua (Australien)

Ich nahm am ersten Treffen des wissenschaftlichen Beirats (SAB) der IMF teil, das im Jahr 2000 auf der Insel St. John der US-amerikanischen Junferninseln stattfand. Die Treffen wurden seitdem kontinuierlich in jedem zweiten Jahr abgehalten, wobei sich die Gruppen des wissenschaftlichen Beirats in einer informellen Sitzung versammelten. Das Ziel dieser Treffen ist es, eine freie und offene Diskussion zwischen den Mitgliedern des Beirates zu ermöglichen. Die Diskussionsthemen werden im Vorfeld festgelegt, aber der Rahmen ist recht flexibel.

Das Hauptziel der Diskussion des wissenschaftlichen Beirats (SAB) der IMF im Jahr 2006, das im April in der Nähe von Faro in Portugal stattfand, war, einen Konsensus für die Therapierichtlinien 2006 für das Myelom zu erreichen. 22 Teilnehmer versammelten sich, um Fragen bezüglich Diagnostik, Frontline Therapie, Transplantation, Nachsorge, unterstützenden Maßnahmen und anderen zusätzlichen Themen zu erörtern. Zur Sprache kamen auch die Unterstützung von größeren Forschungsprojekten zum Myelom durch IMF, wie zum Beispiel "Bank On A Cure."

Vorsitzender des Treffen war Dr. Brian Durie. Den Teilnehmern wurden spezielle Fragen zu verschiedenen Themen gestellt. Wir antworteten mit einem elektronischen interaktiven Apparat, der sofort unsere Antworten darstellte. Ich fand es sehr interessant, die anonymen Antworten meiner Kollegen zu erfahren.

Die erste Frage an uns beispielsweise war, ob jeder Patient zur Diagnostik ein MRT bekommen sollte oder nicht. Unsere Antworten zeigten deutlich, dass es dazu verschiedene Meinungen gab. Während ein MRT im Rahmen einer klinischen Studie von großem Wert ist, ist dieses Verfahren sicherlich sonst keine Routine. Die meisten Teilnehmer waren der Ansicht, dass nach heutigem Stand ein MRT nur dann gemacht werden sollte, wenn entsprechende Symptome die Notwendigkeit für dieses Verfahren klar anzeigten. Wenn die Kosten für die Durchführung eines MRTs natürlich zukünftig sinken, wird der Konsensus womöglich in eine andere Richtung gehen. In der Zwischenzeit sollte ein MRT immer bei Patienten gemacht werden, die ein solitäres Plasmozytom zu haben scheinen, aber möglicherweise eigentlich eine offensichtlich singuläre Manifestation eines Multiplen Myeloms zeigen.

Die nächste Frage, der wir uns zuwandten, betraf die Anwendung des FREELITE-Tests, der freie Lamda- und Kappa-Leichtketten im Blut misst. Dieser diagnostische Test ermöglicht ein nachfolgendes Monitoring von Myelompatienten, die keine identifizierbaren schweren Immunglobulinketten haben. Hier gab es eine überwältigende Mehrheit, dass dies ein sehr wertvoller Test ist. Unsere Antworten zeigten weiter, dass manche von uns diesen Test routinemäßig benutzen, während andere ihn nur bei Nachweis von Leichtketten-Erkrankung anwenden.

Als nächstes beschäftigten wir uns mit Grundzügen der Zytogenetik und der FISH-Diagnostik (fluoreszente in situ Hybridisation). Zytogenetik ist ein Verfahren, um Chromosomenabnormalitäten in sich teilenden Zellen zu untersuchen. FISH ermöglicht es Wissenschaftlern, das individuelle genetische Material sichtbar zu machen und zu entschlüsseln, was für das Verständnis einer Vielzahl von chromosomalen Abnormalitäten und anderer genetischer Mutationen wichtig ist. Es gab eine fast uneingeschränkte Übereinkunft, dass basale Zytogenetik und FISH zur Diagnostik eingesetzt werden.

Wir diskutierten als nächstes, wie Patienten am besten behandelt werden sollten, für die eine Transplantation in Frage kommt, bevor dann die eigentliche Transplantation stattfindet. Unsere Umfrage machte deutlich, dass die Anwendung von VAD als Induktionstherapie drastisch zurückgegangen ist. Die Teilnehmer hatten unterschiedliche Erfahrungen mit Frontline-Therapie vor einer Transplantation. Zum Teil lag das an den Regelungen für Kosten und Rückerstattung in den verschiedenen Ländern, in denen Mitglieder des Beirates arbeiten. Während zum Beispiel Thalidomid als Teil einer Induktionstherapie in einigen Ländern verwendet wird, ist es in Australien gewöhnlich nicht als Frontline-Therapie durch die Versicherung abgedeckt. Diese Unterschiede in der Finanzierung haben Einfluss auf die Behandlungsoptionen, da die meisten Patienten, die nicht in klinische Studien eingeschlossen sind, sich auf ihre Versicherung verlassen müssen, um die Kosten für ihre Krebstherapie zu decken.

Es gab weiterhin eine Einigung darauf, dass Patienten nach einer Transplantation erneut mit den Standard-Kinder-Impfstoffen geimpft werden sollten.

Sofern kein Harvest oder eine Transplantation für einen Myelompatienten geplant ist, sind viele Medikamentenkombinationen für die Frontline-Therapie verfügbar. Sicherlich können wir sagen, dass wir heutzutage bessere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung haben als jemals zuvor, dennoch gibt es derzeit noch keine einzige definitive Empfehlung. Wir sehen heute einige Myelompatienten, die ohne eine Transplantation eine komplette Remission erreichen, aber es ist immer noch unklar, ob diese Remissionen so stabil und langanhaltend sind wie nach einer Transplantation. Basierend auf der italienischen Studie scheint die optimale Behandlung für ältere, neu diagnostizierte Patienten eine Kombination aus Melphalan, Prednison und Thalidomid zu sein.

Die Behandlung nach einem Rezidiv hängt oft davon ab, was verfügbar ist – nicht jeder hat Zugang zu allen neuen Therapieoptionen. Der Wunsch des Patienten sollte ebenso ernst genommen werden – manche Patienten können nicht mehrmals pro Woche ins Krankenhaus kommen, um ihre Therapie zu erhalten, und ziehen deshalb orale Therapien vor. Die Toxizität für den Patienten ist ein anderer wichtiger Aspekt bei der Entscheidung für eine Therapie. Wenn ein Rückfall nur labor- bzw. biochemisch nachgewiesen wird, ohne dass klinische Symptome auftreten, ist es nach Meinung der meisten Mitglieder des Beirates vorzuziehen, den Patienten zu beobachten, anstatt eine andere Therapiestrategie zu beginnen, bevor der Patient Symptome entwickelt oder andere laborchemische Veränderungen nachgewiesen werden (beispielsweise Anämie).

Was den Einsatz von Bisphosphonaten betrifft, empfahlen einige Teilnehmer Bisphosphonate für alle Patienten, während andere der Ansicht waren, dass die Anwendung beschränkt sein sollte auf Patienten mit dokumentierter Knochenbeteiligung. Es gab eine Übereinstimmung, dass eine sorgfältige dentale Basisuntersuchung obligatorisch ist vor Beginn einer Therapie mit Bisphosphonaten sowie dass die Bisphosphanatgabe gestoppt werden sollte, wenn Patienten eine Osteonekrose des Kiefers entwickeln (ONJ). Unstimmigkeiten gab es bei dem Punkt, ob Patienten ohne Komplikationen und mit klinischer Remission die Bisphosphonattherapie weiter fortsetzen sollten. Es gab jedoch einen Konsensus darüber, dass vorgeschlagen wird, die Indikation für die Gabe von Bisphosphonaten bei dem jeweiligen Patienten alle zwei Jahre erneut zu prüfen.

Ein anderes Gebiet, das der Beirat diskutierte, war, welche Forschungsrichtung am wahrscheinlichsten die besten Anhaltspunkte für die Verbesserung der Therapie liefern kann. Zu diesem Punkt gab es viele unterschiedliche Meinungen, und die Diskussion wird im Rahmen der IMF-Treffens fortgesetzt werden.

Zusammenfassend kann ich sagen, dass das Programm des wissenschaftlichen Beirats des IMF ein lohnenswerter Treffpunkt für Myelomspezialisten ist, sowohl um ihr Wissen auszutauschen als auch, um Ergebnisse klinischer Forschung zu erfahren, die noch nicht veröffentlicht sind.


BRIAN D. NOVIS-AUSBILDUNGSFÖRDERUNGSPROJEKT FÜR JUNGE FORSCHER 2006
Rolle von WNT- und RUNX2-Signalwegen bei der Hemmung von Osteoblasten von Myelompatienten

Einführung:

Beim Treffen des wissenschaftlichen Beirates des IMF im Dezember 2005 in Atlanta, Georgia, hat das IMF die Preisträger des Brian D. Novis-Forschungspreises 2006 verkündet. Einer der mit 40000 Dollar dotierten Preise für junge Forscher ging an Dr. Nicola Giuliani für sein Projekt über die Rolle von WNT- und RUNX2-Signalwegen in bei der Hemmung von Osteoblasten von Myelompatienten. "Myeloma Today" freut sich, heute Dr. Giulianis Forschungsprofil zu präsentieren.

Forschungsprofil:

Das Multiple Myelom zeichnet sich durch sein großes Potenzial, osteolytische Knochenläsionen hervorzurufen, aus. Diese Knochenläsionen haben einen großen Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten. Immer mehr Anzeichen deuten darauf hin, dass die Mikroumgebung des Knochenmarks eine entscheidende Rolle in der Regulation des Zellwachstums von Myelomzellen und in der Entwicklung der Knochenläsionen spielt.

Die Untersuchung der Interaktioen zwischen Myelomzellen und der Mikroumgebung des Knochenmarks könnte zur Identifikation von neuen Therapieangriffspunkten beim Myelom führen. Histomorphometrische Studien haben insbesondere gezeigt, dass Myelompatienten mit hoher Plasmazellinfiltration durch eine geringe Anzahl von Osteoblasten und verminderter Knochenformation charakterisiert werden können, was impliziert, dass der inhibitorische Effekt von Myelomzellen auf die Osteoblastenformation ein entscheidender Punkt bei der Entwicklung der lytischen Knochenläsionen ist.

Der biologische Mechanismus, durch den humane Myelomzellen die Knochenformation inhibieren, ist noch nicht vollständig verstanden. Dr. Guilianis Forschungsprojekt zielt auf die Untersuchung der biologischen Mechanismen, die bei der Interaktion von Myelomzellen und Osteoblasten beteiligt sind. Die Formation der Osteoblasten und ihre Differenzierung wird hauptsächlich reguliert durch den Transkriptionsfaktor RUNX2; Dr. Guiliani und seine Mitarbeiter konnten zeigen, dass Myelomzellen die Aktivität von RUNX2 in humanen Knochenmarksvorläuferzellen unterdrücken können und dadurch die Osteoblastogenese hemmen. Auch WNT-Signale sind bei der Regulation von Osteoblastenformation beteiligt. Es gibt eine Beziehung zwischen dem Inhibitor der WNT-Signale, DKK1, und der Anwesenheit von Knochenläsionen bei Myelompatienten. Der Effekt von Myelomzellen auf den WNT-Signalweg in humanen Osteoblasten und Knochenmarksvorläuferzellen wurde jedoch bis jetzt nicht untersucht. Zudem sind die potenziellen Veränderungen der WNT-Signale, von RUNX2 und anderer Signalwege, die die Osteoblastogenese regulieren, sowie ihre Interaktion in Osteoblasten und Knochenmarksvorläuferzellen bei Myelompatienten nicht bekannt. Dr. Guilinai untersucht daher, welche Signalwege bei der Hemmung der Osteoblastenfunktion von Myelompatienten beteiligt sind, um dadurch neue therapeutische Angriffspunkte zu identifizieren. Dr. Guiliani analysiert weiterhin die potentielle Rolle der Osteoblastenhemmung im Übergang von einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) in ein Myelom.

Dr. Guiliani wird ein In-vitro-Co-Kultursystem zwischen Myelomzellen, die von Patient mit sowohl osteolytischen als auch nicht osteolytischen Knochen gewonnen wurden, und humanen Osteoblasten oder Knochenmarksvorläuferzellen entwickeln. Nach der Kulturperiode werden WNT-Signale und RUNX2-Signalwege in Osteoblasten mittels Microarray analysiert und ausgewählte Moleküle weiter mittels Realtime-PCR und Western Blot untersucht werden. Sowohl kanonische als auch nicht-kanonische WNT-Signale werden analysiert und entweder nukleares oder zytosolisches aktives oder unaktives Beta-Catenin oder die JNK-Expression bestimmt. Zusätzlich werden die Aktivität des Transkriptionsfaktors LEF-1 und der TCF Familie zusammend mit RUNX2, seinen Co-Faktoren Hey-1 und ATF-4 und die Transkriptionsfaktoren AP-1 und FRA-1 mittels EMSA und ELISA-basierten Methoden analysiert.

Die gewonnen Ergebnisse werden korreliert mit der Expression von osteoblastischen Markern und der Osteoblastenformation in vitro. Der Effekt der selektiven Aktivierung von WNT und RUNX2 auf die Myelom-induzierte Hemmung der Osteoblastenformation und -differenzierung wird in einem In-vitro-System untersucht. Um den Mechanismus genauer zu kennzeichnen, mit dem Myelomzellen WNT- und RUNX2-Signale in Osteoblasten beeinflussen, wird Dr. Guiliani ein Screening auf von Myelomzellen produzierte Inhibitoren beider Signalwege durchführen und ihre potentielle Beteiligung bei Zellkontakt und auch im Integrinsystem mittels spezifischer Antikörper in den Co-Kulturen ermitteln. Weitere Knochenbiopsien werden von einer großen Kohorte von Myelom- und MGUS-Patienten mit und ohne Knochenläsionen gewonnen werden. Mittels Immunhistochemie wird die Expression von Beta-Catenin und RUNX2 in Bindegewebs- und osteoblastischen Zellen von den verschiedenen Patientengruppen detektiert und anschliessend korreliert mit der Anwesenheit von Knochenläsionen. Frische isolierte Osteoblasten werden aus Knochenbiopsien mit Hilfe eines kürzlich veröffentlichen Verfahrens gewonnen. Die Expression der verschiedenen Moleküle des WNT-Signalwegs und des RUNX2-Systems sowie die Aktivität der für die Osteoblastogenese wichtigsten Transkriptionsfaktoren werden untersucht.

Die Arbeit von Dr. Guiliani wird uns befähigen, die Mechanismen, durch die die Osteoblastenformation und Differenzierung bei Myelompatienten beeinträchtigt werden, besser zu verstehen.


MYELOMPATIENTEN UND NEUE THERAPIEN: DER UMGANG MIT NEBENWIRKUNGEN
von Deborah Doss, RN, Dana Farber Cancer Institute

Die Oncology Nursing Society (ONS) ist eine professionelle Organisation aus anerkannten Krankenschwestern und anderen Dienstleistern des Gesundheitswesens, die Exzellenz in der Onkologie und hochwertige Krebspflege fördert. Der 31. jährliche Kongress von ONS bot ein weiterbildendes Symposium Fortgeschrittener Zugang bei der Behandlung des Multiplen Myeloms, das durch das IMF und das Institute for Continuing Healthcare Education (ICHE) gefördert wurde. Auf die Bedürfnisse der onkologischen Pflege abgestimmt, die die Behandlung von Myelompatienten übernimmt, behandelte das Symposium die Entwicklung von und den Umgang mit neu entstehenden Behandlungen.

Meine Präsentation auf dem IMF-Symposium zielte auf das Management von Patienten, denen neue Therapien für die Behandlung des Multiplen Myeloms verschrieben werden. Neue Medikamente können auch neue Probleme auslösen, und die Krankenschwestern sind als erstes zur Stelle, wenn es um Intervention, den Umgang mit Symptomen und Aufklärung geht. Ganzheitlicher und vollständiger Umgang mit den Patienten beinhaltet, mit dem medizinischen Status eines Patienten, seiner individuellen Krankheit und persönlichen Geschichte vertraut zu sein. Die Patienten aufzuklären, welche Nebenwirkungen auftreten können, und sie kontinuierlich nach Symptomen zu befragen, ist ein zentraler Bestandteil der Krankenschwester-Patient-Beziehung. Es kann zum Beispiel eine Krankenschwester sein, die die vagen Bemerkungen eines Patienten zuerst als Symptome einer peripheren Neuropathie erkennt.

Die periphere Neuropathie ist keine seltene Nebenwirkung von Thalidomid und VELCADE. Weltweit finden Studien statt, um Wege zu finden, die durch Medikamente und auch durch Diabetes ausgelöste periphere Neuropathie zu bekämpfen. In dem Krebszentrum, in dem ich arbeite, lesen wir sehr viel zu diesem Thema, während wir neue Behandlungen erforschen. In der Literatur gibt es mittlerweile Einzelberichte, die aussagen, dass eine Therapie mit hochdosiertem Vitamin-B-Komplex in Kombination mit Folsäure und zwei Aminosäuren bei der peripheren Neuropathie hilft. Viele unserer Patienten haben uns berichtet, dass sie diese Kombination aus Vitaminen und Mineralstoffen als hilfreich bei ihren Neuropathien empfunden haben. Auf dem Markt sind außerdem neue Medikamente, die wir für Patienten mit schwereren peripheren Neuropathien benutzen. Kürzlich durch die FDA anerkannt für die Behandlung von peripherer Neuropathie sind Duloxetine und Lyrica. Gabapentin wird ebenso oft bei neuropathischen Schmerzen angewandt.

Am Dana-Farber Cancer Center haben wir während der letzten fünf Jahre die Nebenwirkungen von Revlimid untersucht. Drei Patienten einer ersten Phase-I-Studie von vor fünf Jahren bekommen noch immer dieses Medikament und zeigen noch immer einen stabilen Krankheitsstatus. Auch 15 bis 20 Patienten aus der Phase-II-Studie von vor vier Jahren sind weiterhin sehr stabil. Wir konnten leichte gastrointestinale Nebenwirkungen beobachten, Hautausschläge und Blutbildveränderungen. Bis jetzt scheinen also weniger Nebenwirkungen unter Revlimid aufzutreten als unter Thalidomid.

VELCADE ist ein anderes neues Medikament, das in der Therapie des Multiplen Myeloms angewandt wird. Häufig berichtete Nebenwirkungen im gastrointestinalen Bereich sind Verstopfung und Durchfälle. Da jeder Patient einzigartig ist, versuchen wir, für jeden Patienten eine maßgeschneiderte Magen-Darmtherapie zu entwickeln. Oft müssen die Patienten für ein oder zwei Wochen etwas herumprobieren, bis wir zusammen die beste Lösung für jedes Individuum finden. Wichtig ist, dass der Patient und auch der Pfleger verstehen, dass, welche Therapie auch immer verordnet wird, diese täglich eingenommen werden muss. Manchmal empfehlen wir Benefiber, welches eine natürliche Faserquelle enthält, die sanft hilft, das Gleichgewicht zu erhalten. Ein anderes Produkt, das wir hilfreich finden, um einen gesunden Intestinaltrakt zu erhalten, ist Culturelle, ein natürlicher probiotischer Ernähungszusatz, der Lactobacillus GG enthält. Wenn eine schwere Diarrhö behandelt werden soll, kann der Zusatz von Glutamin zu der probiotischen Faserkur hilfreich sein.

Auch Müdigkeit ist eine häufig beklagte Nebenwirkung. Sie mag zum Teil gelindert werden durch eine Dosisanpassung oder durch Änderung des Zeitplanes, wann andere Medikamente vom Patienten eingenommen werden. Um die Müdigkeit während des Tages zu reduzieren, hilft es zum Beispiel in manchen Fällen, die Tageszeit zu ändern, an der der Patient ein Anti-Depressivum einnimmt. Ausreichend Flüssigkeit und körperliches Training reduzieren nach heutigem Kenntnisstand das Schwächegefühl, das der Patient unter Chemotherapie oder anderen neuen Therapien verspürt. Jeder Fall ist jedoch spezifisch, und nach einer Lösung muss individuell gesucht werden.

Jeder Myelompatient sollte am Tag mindestens einen halben Liter Flüssigkeit trinken, da dies hilft, die Ausscheidung über die Nieren aufrecht zu erhalten. Tatsächlich wird auch die intravenöse Volumengabe für manche Patienten empfohlen. Ein sonst gesunder jüngerer Patient kann mit einem Liter über zwei Stunden hydratisiert werden. Wenn der Patient bereits älter oder gebrechlich ist oder kardiale Probleme hat, ist es besser, mit nur 250CC bis 500CC normaler Kochsalzlösung zu hydratisieren. Möglicherweise ist der Grund dafür, dass wir in unserem Institut so wenig mit VELCADE assoziierte Übelkeit sehen, der, dass wir initial all unsere Myelompatienten intravenös hydratisierenIn letzter Zeit waren die Bisphosphonate und ihre potentiellen Nebenwirkungen Gegenstand zahlreicher Diskussionen. Ich muss es dem IMF hoch anrechnen, dass es an vorderster Front steht, Informationen über Bisphosphonate, Osteonekrose des Kiefers (ONJ) und Nierenfunktion auszugeben. Für Myelompatienten können Bisphosphonate sehr hilfreich sein, und die medizinische Fachwelt nähert sich immer mehr einem Konsensus bezüglich der Verwendung dieser Medikamente auch über einen längeren Zeitraum an.

Zur jetzigen Zeit werden zehn bis 15 neue Medikamente in klinischen Studien an unserem Institut untersucht, jedes davon beinhaltet für uns unterschiedliche Herausforderungen. Inhibitoren von Hitzeschockproteinen (HSP) sind die Newcomer, derzeit in Phase-I-Studien, über die wir in Zukunft vielleicht noch viel hören werden. Wenn Krebszellen unter Stress sind, schützen die Hitzeschockproteine die Myelomzellen vor der angewandten Chemotherapie. HSP-Inhibitoren scheinen in ersten Studien effektiv zu sein und wenig nachteilige Reaktionen hervorzurufen.

Da immer neue Therapien in die Myelomtherapie eingeführt werden, werden vermutlich auch immer neue Nebenwirkungen auftreten. Wir werden auch weiterhin unser Bestes geben, mit diesen neuen Problemen umzugehen.


NEUE AUSGABEN ...VERSTEHEN VERFÜGBAR!
Wir freuen uns, neue Ausgaben  von unserer ...verstehen-Serie anzukündigen.

Das Revlimid® HandbuchRevlimid® verstehen"


 related articles